夏日防曬作戰，你知道曬黑也分兩種?

夏天臺灣人最在意的，就是防曬美白了，不小心曬了一天太陽，就烤焦了，但是幾十分鐘內真的就會產生黑色素嗎？其實曬黑也分兩種，不可不知道。

立即性曬黑

• 幾分鐘內發生
• 最大程度發生在幾分鐘到幾小時內
• 膚色較深的人，變黑的反應較明顯
• 24小時內消失
• 黑色素小體重新分布，但數量還沒增加
• 不改變長期皮膚對紫外線的保護力

延遲性曬黑

• 3-4天後才發生
• 10-28天後到達高峰
• 持續數周才消退
• 黑色素細胞增生，黑色素小體數量和運輸都增加
• 增加皮膚對紫外線的保護力

所以去海邊玩一天，回來立刻曬黑，大多是暫時性的，但接下來幾天後，發生的延遲性變黑，就沒有那麼快能白回來了。
其實膚色變黑，也是身體為了保護你避免受到紫外線傷害的機制之一，但是臺灣的紫外線真的太常超標了，還是建議大家做好防曬避免曬傷！

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喝咖啡可以預防黑色素癌嗎

喝咖啡與癌症的關係，有很多不同的研究，除了咖啡的成分，咖啡入口的溫度等也都可能有影響，因為不是腫瘤科專家，無法給出建議，但是我們可以看看這篇，討論黑色素癌與喝咖啡的系統性研究。

這篇發表在2016年美國期刊American Journal of clinical Dermatology的系統性回顧:

Coffee Consumption and Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies

DOI 10.1007/s40257-015-0165-1

本篇論文納入了13個美國和歐洲的研究，包含927,173個實驗參予者，先說結論，整體而言，規律喝咖啡的人，黑色素癌發生率較低，相對風險(relative risk)是0.75 (95 % 信賴區間confidence interval 是0.63–0.89)，達到統計顯著性p = 0.001。

而喝低咖啡因咖啡的族群，黑色素癌的相對風險是0.92 (95 % 信賴區間 0.82–1.05,未達到統計顯著(p = 0.215)。

雖然看起來喝咖啡好像可以降低黑色素癌發生的相對風險，但要考慮這些被發表的研究可能有publication bias(出版偏差，有正面結果的研究比較可能被發表)。

另外是否防曬、是否抽菸等健康行為，對於黑色素癌可能更重要，請大家不要以為喝咖啡就不會得黑色素癌了 !

其他問題還有：每個單一研究的實驗對象都不一樣，包括性別、喝咖啡的量等有所不同，而且大多數的單一研究都沒有達到統計顯著性，所以整體來說，我個人會建議，雖然適量喝咖啡也許可以降低皮膚黑色素癌風險，但是其他健康行為更重要，此外也要注意咖啡豆/粉的新鮮，以及不要喝過燙的咖啡傷害口腔與食道黏膜。

希望各位咖啡愛好者都快樂健康地喝咖啡！

皮專考試系列: chemokine大表

modified from Fitzpatrick's dermatology 8th
除了課本的圖要念，希望大表一張就夠
chemokine真是考試噩夢

Receptor     細胞來源                           作用                                                 重要ligand

CCR 1	T,B,NK,DC,Mo	DC和monocyte移動 T cell表現多(因IL-2)	MIP-1a (CCL3) RANTES(5) MCP-3(7)
CCR 2	T,Mo	T cell移動 LC 到epidermis Skin fibrosis (MCP-1)	MCP-1 (2) MCP-3,4 (13)
CCR 3	Th2,K,Eo,Ba	Th2移動 allergic immune cell	Eotaxin (11)
CCR 4	T	Th2>Th1, CLA memory T多 Atopic (TRAC在角質細胞)	TARC (17) MDC (22)
CCR 5	T,Mo,DC	Th1, HIV-1
CCR 6	T,DC,B	Psoriasis ,Memory T
CCR 7	T,DC,B melanoma	Naïve/central memory T去LN Mature DC去lymph	SLC(21) ELC(19)
CCR 9	T, melanoma	Small bowel meta	Thymus expressed cytokine (25)
CCR 10	T,melanoma	T-cell去epidermis Melanoma在皮膚survive	CTACK (27)
CXCR 1,2	Neu,NK,endothelium melanoma	招喚neutrophil(psoriasis表皮), 血管新生, melanoma growth factor
CXCR 3	T	Th1 CTCL被召喚去Epidermis
CXCR 4	T,DC,Endothelium melanoma	Major HIV-1 血管形成, melanoma去肺	SDF-1A,B (CXCL12)
CX3CR 1	T,NK,Mo,mast cell	發炎細胞Adhesion到endothelium	Fractalkine (CX3CL1)

重要疾病

Psoriasis: CCR6, CXCR1/2

Th1: CCR5, CXCR3

Th2: CCR3, CCR4

Fibrosis: CCR2

不只圍棋alphaGO，皮膚科醫師也會被人工智慧（深度神經學習網路）取代?

2017年1月，最重要的科學雜誌之一Nature，刊出了一篇點名挑戰皮膚科醫師的文章：

Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks

Nature 

542,

 

115–118

 

(02 February 2017)

 

既然都被Nature點名了，當然要讀一下這篇文章，2017年初人類頂尖高手群在網路圍棋被alphaGO殺成60連敗，那皮膚科醫師跟深度神經學習網路的電腦比賽，診斷皮膚癌，會不會也慘敗呢?

這篇文章的作者來自史丹佛大學的學者，有EE(電機)背景的，也有皮膚科醫師，皮膚癌是最容易使用視覺圖像診斷的癌症之一，包括臨床與病理切片，每個皮膚科醫師都經過訓練與學習，但這次我們遇到的對手是深度卷積神經網絡（Deep Convolutional Neural Network, CNN），這個深度神經網路透過學習相片與診斷，學習了2032種病的129450張臨床相片，人類代表則是21個通過美國皮膚專科醫師考試的皮膚科醫師。

考試的內容呢，主要是區分

1.惡性角質細胞腫瘤(keratinocyte carcinoma)和良性老人斑(seborrheic keratosis) 

2.惡性黑色素癌跟良性痣

這兩個考題確實是臨床皮膚科醫師最常遇到的問題，標準答案則根據病理切片結果決定。

考試的範例就像這樣，包括臨床照片和色素病灶的皮膚鏡照片。

考試結果：

紅色點點代表一個皮膚科醫師，綠色十字是皮膚科醫師的平均表現，藍色曲線是電腦學習網路的AUC線，可以看到，在上排人類和電腦表現非常接近，前兩項考試還算勢均力敵，但在診斷黑色素癌的皮膚鏡照片上，電腦的表現似乎還稍微略勝一籌...

下面三個圖則是，如果給電腦更多張相片考試(人類看這麼多張可能會累XD)可以得到更漂亮平滑的曲線，AUC可以達到0.94-0.96，真的非常恐怖！

這個經過學習的神經網路，診斷的功力和人類皮膚科醫師，至少有一樣的水準!甚至可能更超越人類診斷的敏感性/特異性。

(我恐怕要失業了 哭)

當然皮膚科醫師的價值不只是在看照片做診斷，我們還會詢問病史，做整體理學檢查，給予衛教以及安排適合病人的個人化治療計畫，

這篇短短的論文，給了我們輔助診斷工具的希望，也是個要提昇自己更多樣能力的警訊。

怎麼樣的人比較容易產生皺紋？ 歐洲人種的大規模研究

老化最明顯的表現之一，大家時常在意應該是皺紋跟白頭髮！
皮膚科領域排名第一的期刊JID ( Journal of investigative dermatology)，最近有一篇大型研究，討論男性與女性皺紋相關的因素。

http://www.jidonline.org/article/S0022-202X(17)31408-2/pdf

這篇研究納入了3851個西歐或北歐人，年齡分佈是51到98歲，男女比為42:58。

研究結果首先，男性臉部皺紋面積（4.5%）比女性（3.6%）多，年齡是最重要的影響因素（當然）。
抽菸和皺紋顯著有關，特別是對女性的影響（抽菸增加30.9%皺紋），幾乎是男性（抽菸增加15.5%）的兩倍！

另外，比較低的BMI指數，也和皺紋增加有關，所以維持健康的體態，不必追求過瘦，比較不顯老喔。

在歐洲人族群中，比較白的膚色，和較少皺紋有關（也許他們比較無法常曬太陽，較少紫外線傷害？）。

女性方面，較多的皺紋跟低教育程度，以及喝酒相關！（所以抽菸喝酒都會增加皺紋喔），另外有趣的是，雄性素較高(free androgen index)的女生和有女性雄性禿(female pattern hair loss)的女生，皺紋反而比較少！！作者是認為這無法完全用BMI的因素解釋，因為兩者都有納入線性回歸計算。

結論是，針對不同的性別與族群，也許可以發展出更特異化，個人化的防皺策略。

而廣泛地來說，不抽菸，多防曬，是預防皺紋不會錯的兩件事！



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夏天來了，毛毛蟲皮膚炎也來了

夏天是皮膚科的旺季，陽光/很熱的天氣/戶外活動等等都是原因之一，還有一些可愛（？）的小蟲，也是可能的罪魁禍首！

毛毛蟲皮膚炎，其實滿常見的，如果你到公園或其他樹木多的地方，躲在樹蔭下乘涼，沒有戴帽子或穿長袖，或者把衣服掛在樹上啊丟在草地上啊，就有可能被這些可愛的小蟲的毒毛所害！

JAAD期刊在2002年的其中一篇繼續教育CME，討論了各種熱帶動物造成的皮膚問題，雖然作者是歐洲人（誒）

DOI: http://dx.doi.org/10.1067/mjd.2002.120457

我們就看一下吧：

如果你接觸到蛾類（moth）的幼蟲，病症稱為Erucism(順帶一提，這個字根來自希臘文erucae=larvae幼蟲的意思)，會造成疼痛紅腫，以及搔癢，嚴重的反應還可能起水泡，有趣的事，毛毛蟲的毛毛分兩種，通常短的尖的才是有毒的（有basal venom gland），比較長又色彩繽紛的毛，反而可能無害。

典型病灶像這樣一點一點的，符合毛毛蟲形狀

主要造成毒性的蛾類幼蟲有
Megalopygidae绒蛾
Arctiidae燈蛾科跟Saturniidae天蠶蛾科

嚴重的情況可以造成水泡或表皮壞死

接下來的問題是，有時候我們看到的皮膚表現，並不符合毛毛蟲短短圓圓的形狀，這時候就不是直接接觸到蟲體造成的，可以是接觸到空氣中的飄落的毒毛。

舉例來說，在溫暖潮濕的繁殖季節，Hylesia屬的雌性毒蛾，會從腹部釋放大量毒毛，接觸到的時候，皮膚會受兩種傷害，首先是毒毛帶有的毒素，其次是異物輕微穿刺皮膚，就可以引起強烈的發炎反應。

接觸後的短時間或數小時內可能產生廣泛分佈的，紅腫又癢的丘疹，通常相當的癢，可能要一到兩週才改善，另外也有可能造成眼睛症狀，例如結膜炎或角膜炎。

最嚴重的狀況之一，是南美洲一種叫Lonomia的蛾類，接觸之後會發生嚴重的凝血功能異常，類似DIC（瀰漫性血管性凝血）的反應，造成全身各處大片的出血現象。

另外一種可怕的南美洲毒蛾叫Premolis，會造成數天的持續腫脹，與關節附近組織的纖維化影響關節功能。

雖然夏天一定要出去走走，不過還是要多注意樹上這些美麗的小蟲子們。

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皮專考試系列:LEOPARD Syndrome

這個syndrome的名字很可愛，但是出現在考題就不可愛了...
這些lentigo有關的syndrome們，鑑別診斷至少有下列幾個:

基本款

Lentigo simplex: 深膚色人,無關UV,肢端Nail(+),不變nevus, melanoma不確定

SYNDROME們 (根據課本Fitz)

LEOPARD全身黑點

·         Lentigines (multiple)

·         Electrocardiographic conduction abnormalities

·         Ocular hypertelorism

·         Pulmonary stenosis

·         Abnormalities of genitalia

·         Retardation of growth

·         Deafness

LAMB 臉/生殖器部位黑點

Lentigen, atrial myxoma, cutaneous myxoma, blue nevus

Laugier-Hunziker臉/生殖器部位黑點, 唯一Acquired

hyperpigmentation of the oral mucosa, longitudinal melanonychia and genital melanosis

Peutz-Jeghers 唯一皮膚會退但口腔持續

腸胃道harmatoma息肉 (小腸)

Agminated lentigine 出生segmental,可能因mosaicism

這樣應該可以區分了吧

(才怪)

夏天又來了，關於兒童與孕婦使用防蚊液要注意的事

夏天又到了，蚊子更活躍，也出現了第一例本土登革熱，除了撲滅蚊蟲孳生的環境，蚊帳長袖衣物等物理性防蚊方式，化學性防蚊液也是選項之一，在門診很多媽媽會很擔憂的問，這個防蚊液可以用嗎，其實最常面臨的問題是，化學成分標示不清楚，或只寫草本配方，所以無法回答。

這邊我們參考美國CDC資料以及這篇2016年的論文: 
Chemical and Plant-Based Insect Repellents: Efficacy, Safety, and Toxicity
https://doi.org/10.1016/j.wem.2015.11.007
CDC Health Information for International Travel 2016

這邊的資訊以美國為主，主要常見的防蚊成分有以下幾項:
1.DEET
通常濃度10-35%，濃度不超過30%的可考慮用在2歲以上的小孩。曾經有報告過量使用造成中樞神經毒性的少數案例。
（這部分有些爭議，有些論文認為小孩用DEET發生癲癇的機率未必比大人高，有些國家兒童醫學會建議兩個月以下嬰兒不使用，有些國家建議六個月以下不使用，兩歲是一個相當嚴格的標準，但也有些論文支持）

2.Picaridin(歐洲:Icaridin)
比DEET不油膩也較無化學氣味，10-20%濃度的可持續作用12小時，但是同樣不建議在2歲以下小孩使用喔 
（也有些醫學會認為在兒童使用較無長期追蹤研究，對是否用在兒童持保留態度）

3.oil of lemon eucalyptus (或PMD:p-menthane-3, 8-diol)
從檸檬桉( Corymbia citriodora)的樹葉萃取(或是化學合成的其主要成分PMD)，濃度10-40%和DEET同等有效，但美國FDA不建議使用在3歲以下的小孩

4.IR3535(3-[N-butyl-N-acetyl]-amino-propionic acid ethyl ester)
歐洲使用20年以上經驗與動物實驗未報告過小孩毒性，美國FDA在懷孕婦女分類為B級，但目前也沒有關於小孩使用的標準規範或建議可循。

濃度比較低的防蚊持續時間比較短，但濃度太高的(例如>50%的DEET也沒有更多好處還可能造成嚴重副作用)，理想的產品上面會依美國政府建議，標註正確使用下，能持續有效防蚊的時間。

美國CDC也不建議使用兼具防曬和防蚊效果的雙效產品，除了混合成分可能影響效果，主要是因為兩者需要補擦的頻率跟量並不相同！

總結來說，比較不建議2歲以下小孩使用化學性防蚊，盡量以蚊帳等方式為主。
懷孕婦女方面，只有IR3535跟Permethin被列為B級，其他證據不足未有分級。

另外幾點注意：
-防蚊液只建議用在暴露的皮膚或衣物，不要擦在已經有穿衣服的位置。
-不要用在傷口部位。
-如果是噴霧式的，不要直接噴臉，先噴在手上再間接擦。
-使用防蚊液後，小孩回到家要洗澡，衣服也要洗過才下次再穿。

希望大家夏天都平安度過!

坐在車裡也要注意紫外線！比較不同車款擋風玻璃與側面玻璃阻絕UVA效果的論文

皮膚科專科醫師考試的課本就告訴我們，車子的擋風玻璃因為多是laminated，阻絕紫外線A光的效果不錯，但是側面車窗的玻璃就不一定了，JAMA Ophthalmology在2016年的一篇論文，就討論了紫外線A光帶來的白內障與皮膚傷害。

（先聲明本人沒有投資任何車業相關XD，事實上本人窮到連車都沒有！！）

這篇論文作者來自加州的Boxer Wachler Vision Institute，比較了15個汽車製造商的29款車，前擋風玻璃，與側面車窗的紫外線A光阻隔能力。車子的年份從1990到2014，平均年份是2010年。

結果整體來說前擋風玻璃對UV-A光平均可阻隔96%(最低95%最高98%)，側面玻璃整體平均就只有71%的阻隔率，從44%到96%不等。




大家最有興趣的應該是這個表格，裡面車款很多，請大家自己看，我只列出側面玻璃阻隔率最好的幾個（>90%）：

2011 Lexus Rx350 前面96%側面96%
2013 Mercedes 5550 前面96%側面95%
2013 Lexus Rx450H 前面96%側面92%

而側面玻璃UVA阻隔率低於50%的是2009 Mercedes E550 （44%）

結論是請各位駕駛，要注意可能的紫外A光暴露，特別是來自側面車窗的陽光！

當然影響測量結果的因素還可能有很多（請各車廠不要吉我 XD），出廠後的使用情形，不同供應商，乃至測量方法都可能有影響，所以僅供參考囉，這25款車也只是車市裡千百種的一小部分，主要目的不是比較好壞，是提醒大家注意紫外光傷害。如果您的愛車測量數值比較低也沒關係，還是有隔熱紙，戴帽子或是擦防曬等方法的。




全文可見：

http://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/article-abstract/2522190

在美國申請皮膚科住院醫師訓練有多貴？

在美國什麼都大，但也什麼都要錢，和台灣相同，在美國申請皮膚科住院醫師訓練的program也不是一件容易的事，這篇2016年JAAD的文章很有趣地，探討在美國，一個醫學生申請皮膚科住院醫師訓練課程，要花多少美元？

The cost of applying to dermatology residency: 2014 data estimates

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2015.10.049

結果真的是嚇死人的貴！！還好我是台灣人，不然一定無法當皮膚科醫師！2014年美國有463個醫學生申請皮膚科醫師訓練計畫，如果醫學生經由Match(住院醫師統一選配)方式，平均每個人光證照考試/提出申請總共需要的費用就要1682美元（5萬台幣左右），然後提出申請後，平均每個人有15個面試機會，這些面試估計總共又要花掉7500美元（20多萬台幣），最後總合，平均每個申請的醫學生，要花掉11324美元（至少34萬台幣），unmatched的方式也差不多，要9058美元。

這個花費實在不是小數目，畢竟美國的實習醫師薪水也沒有太高，因為實在太貴了，作者也提出一些想法，是不是可以透過視訊面試，或者分成幾個大區域，幾家醫院聯合舉辦面試，來減少醫學生的花費。

至於台灣的狀況，每年大概有25個職位（要看當年衛生署決定容額），每個皮膚科住院醫師通常也申請了不只一家醫院，雖然台灣的報名費與交通費相對不那麼貴，主要的壓力大概是apply的競爭激烈程度，如果沒有申請上，通常不是因為你不夠優秀，只是天時地利人和沒有完美配合的問題，總之祝福大家都加入了自己心目中理想的科別，另外安慰自己，至少在台灣申請住院醫師訓練比美國便宜多了。