異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

乳液選擇的安全性很重要，塑化劑問題

常擦乳液的兒童，結果...

2017年11月的Allergy期刊有個對我來說很驚嚇的論文，我們知道嬰兒勤擦乳液可能減少異位性皮膚炎病灶的發生，所以我兒子也是每天擦，但這篇論文對845個丹麥兒童作調查，發現有異位性皮膚炎或常擦乳液的小朋友，尿液中的低分子量塑化劑成分竟然顯著濃度較高，尤其是Monobutyl phthalate(MBP)。

塑化劑的可能來源

乳液中的防腐劑、塑化劑是否安全一直都是可能的問題，塑化劑的來源可能來自塑形劑、固定劑、溶劑乃至包裝本身都可能微量釋出。

這篇論文當然還有一些未解決的問題，例如這樣增加的MBP濃度是否對人體有害，或者確切的來源與代謝途徑，但論文提醒了我們乳液選擇上的安全性問題，當然大家也不用太過擔心，我家狸貓先生還是每天都被乳液塗滿滿喔。.

Allergy. 2017 Nov;72(11):1768-1777

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異位性皮膚炎的新生物製劑Dupilumab

Dupilumab是甚麼

Dupilumab是一種結抗interleukin-4 受器alpha次單位的單株抗體生物製劑,抑制interleukin-4 和interleukin-13的發炎路徑。
是去年FDA核准的兩個異位性皮膚炎新藥之一，台灣據說也即將在2018下半年上市。

Dupilumab的效果

主要的第三期臨床試驗結果是2016年發表在nejm期刊的solo 1跟2 study，分別有671跟708個病人，病人每周接受300mg的皮下注射，與安慰劑比較。16週的治療後，約有近4成病人IGA分數可以達到0-1分(clear或almost cleart)，EASI濕疹嚴重分數平均改善約7成，搔癢分數改善約5成。

異位性皮膚炎治療的未來

異位性皮膚炎的生物製劑還有10種以上在發展中，相比新的乾癬生物製劑能達到很好治療效果，異位性皮膚炎因為和環境/生活等互動關係更複雜，目前生物製劑的治療效果看起來不到完美，但仍然希望有天可以成為治療病人的有力工具。

N Engl J Med 2016; 375:2335-2348

每周或隔週打Dupilumab有約近4成病人可達到IGA0-1分(完全或幾乎完全改善),約5成病人可達到濕疹嚴重度分數EASI改善75%

每周或隔週打Dupilumab病人濕疹嚴重度分數EASI平均改善約70%，搔癢分數改善約5成。

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異位性皮膚炎的新生物製劑大PK，兩種新生物製劑的第二期臨床試驗

異位性皮膚炎的治療有口服/外用藥物等多種方式，但是仍然有一些病人的治療非常不容易，我們期待新的藥物出現，其中生物製劑，因為在同是自體免疫疾病的乾癬大獲成功，讓皮膚科醫師也抱與期待，2018年有兩篇最新的論文，關於異位性皮膚炎的兩種新生物製劑

第一種：fezakinumab

這個臨床試驗針對成人的異位性皮膚炎，我個人覺得成人異位性皮膚炎，是所有一般皮膚病中，最頑固，最難治療的之一，體表面積可以很大，影響日常生活很嚴重，過敏原很不明確，常需要長期系統性類固醇甚至免疫抑制劑，來看看新的生物製劑之一的成果。

這是一個拮抗細胞激素IL-22的生物製劑，接受試驗的病人平均４０歲（１８－７５），皮膚症狀大於６個月，SCORAD嚴重分數大於３０分，經過１０周（６個does）的治療後追蹤２０周結果：

整體平均SCORAD分數改善近２０分
BSA體表面積減少１５－２０％
IGA改善將近１分

這只是Phase 2a結果，只有４０個病人，離臨床上市還有一點時間，讓我們繼續等待後來的試驗結果，希望未來成人異位性皮膚炎有更多治療選擇！

Efficacy and safety of fezakinumab (an anti-IL-22 monoclonal antibody) in adults
with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by conventional
treatments - A randomized, double-blind, phase 2a trial

第二種：lebrikizumab

最新另外一個phase II 臨床試驗的結果，是anti-IL13單株抗體Lebrikizumab，有209個中重度異位性皮膚炎病人參加試驗，不過這些病人同時有使用外用的類固醇藥膏。
結果經過12周治療(每四周皮下施打)，有8成的人EASI分數改善達50%，5成的人改善達75%。
SCORAD分數改善50%的病人大概也是5成，不過與安慰劑+外用類固醇組相比，未達到統計顯著。

這些新的生物製劑看起來提供了新的治療選擇，不過目前似乎都未達到很Dramatic的治療效果，我們期待其他新生物製劑的臨床試驗報告，以及第三期試驗的結果，希望能盡早幫助異位性皮膚炎的病人。

雞蛋過敏怎麼辦？過敏寶寶可以吃蛋嗎？要不要檢驗過敏原？

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更多異位性皮膚炎的飲食建議，請看劉醫師部落格的好文：

https://skindrkweilan.blogspot.tw/2017/07/atopic-dermatitis-diet.html

異位性皮膚炎，爸媽要知道的五個基本問題

異位性皮膚炎，是兒童皮膚科門診最常見的皮膚問題之一，每個爸媽總有無數的疑問：

我的寶寶是異位性皮膚炎嗎？

多久才會好？

為什麼不擦藥就復發？

吃甚麼才不會過敏？

異位性皮膚炎是遺傳？

是家裡不乾淨嗎？

吃中藥才不會傷身體？

異位性皮膚炎確實是個非常擾人的寶寶問題，寶寶搔癢抓的可憐，爸爸媽媽也非常辛苦，這篇先整理異位性皮膚炎寶寶，爸媽要知道的五個基本問題與答案。

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補充維生素D能不能改善異位性皮膚炎，系統性回顧

補充維生素D在歐洲特別是北歐國家是一件流行的事，主要因為他們的日照不足，近年有各種研究說，維生素D對某些疾病的預防有好處。

我們這邊討論的是，補充維生素D，對於兒童的異位性皮膚炎，有沒有幫助？

2016年的Nutrition期刊，有篇論文，系統性回顧與統合分析了相關的醫學文獻：
Vitamin D and atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis.

全文可見doi: 10.1016/j.nut.2016.01.023.

他們搜尋之後，有9篇相關的醫學文獻，其中有4篇隨機雙盲試驗，比較了補充維生素D和安慰劑的效果，結果整合這些研究的結果，異位性皮膚炎的嚴重度分數平均減少了 5.81分（95%信賴區間2.59-9.03），達到統計顯著（p=0.0004）

另外也有一些論文說，異位性皮膚炎的病人，補充維生素D之後，皮膚的金黃葡萄球菌減少了，而金黃葡萄球菌的毒素，是重要的誘發嚴重免疫反應的抗原。

例如這篇：

The Effects of Oral Vitamin D Supplement on Atopic Dermatitis: A Clinical Trial with Staphylococcus aureus Colonization Determination.

J Med Assoc Thai. 2015 Oct;98 Suppl 9:S23-30.

至於怎麼補充維生素D？

2003年美國兒科醫學會建議，兩個月以上的嬰兒每天都可以補充200IU的維生素D， 2008年更建議，所有的嬰兒跟兒童，都建議每天補充400IU的維生素D，特別是純喝母乳的嬰兒。

最後結論，補充維生素D可能對異位性皮膚炎有一些幫助，也沒有嚴重的副作用，但是畢竟這只是輔助治療，還是要配合醫師的各種正規治療。

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經表皮水分散失比較多的嬰兒，發生異位性皮膚炎的危險比較高

2015年有一篇論文說，不管父母親有沒有異位性皮膚炎，也不管小朋友有無fillagrin蛋白質的基因突變，如果嬰兒在2天與2個月大的時候，測試經表皮水分散失程度（TEWL, transepidermal water loss），經表皮水分散失較多的嬰兒，在之後發生異位性皮膚炎的風險比較高。

Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2015;135:930–5.

最近的英國皮膚科醫學期刊，另外一組挪威的學者，對100多個嬰兒，在六個月和 24個月的時候追蹤他們，看看在6個月的時候，有什麼危險因子，可以預測在2歲時發生異位性皮膚炎。

Transepidermal water loss in infancy associated with atopic eczema at 2 years of age: a population-based cohort study

全文可見：DOI: 10.1111/bjd.15157

統計結果，在嬰兒早期（平均6個月），測量上臂部結果，經表皮水分散失比較高的嬰兒，2歲時發生異位性皮膚炎的風險是3.32倍，另外一個危險因子是，在嬰兒早期雖然未被診斷異位性皮膚炎，但是身上有皮疹的，發生異位性皮膚炎的風險平均也有3.09倍，這兩個預測因子都達到統計顯著性。

雖然這篇論文無法直接證明多擦保濕可以減少異位性皮膚炎的發生，不過目前多數皮膚科醫師應該都會同意，及早開始為嬰兒擦保濕劑，維持皮膚良好的屏障功能，對減少異位性皮膚炎嚴重度的發展有幫助。


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NBA總冠軍戰！但是打籃球也可能會得接觸性皮膚炎喔

NBA季後賽，進行到總冠軍戰（該不會橫掃結束吧...），大概很多人都手癢了，也要去練一下Logo shot，不過，打籃球還真的有可能造成手癢！是因為接觸性皮膚炎。

這邊參考美國皮膚科醫學會期刊，2007年的：

Contact dermatitis in athletes

全文可見 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2006.12.025

籃球有可能造成的接觸性皮膚炎有兩種：

第一種是irritant contact dermatitis，最有名的是：

basketball pebble fingers，造成的原因是，籃球表面像小卵石的密密麻麻突起，造成對手指皮膚的機械性刺激，在指尖上造成小的瘀斑與擦傷，論文建議的方法有，在打球前手上擦乳液（可是會變奶油手吧...囧），或是找一顆表面比較平滑不會磨手的球。

第二種是對橡膠的真正過敏性接觸皮膚炎，也常發生在年輕的球員雙手，特別是指尖的掌面，還有大拇指的根部，解決的方法也算簡單（？）去花大錢買一顆真皮的籃球XD。

除了球以外，護膝啊運動貼布啊，這些接觸皮膚的成分也都有可能致敏。

最後希望大家都快樂健康地打球！

吃益生菌對異位性皮膚炎有幫助嗎？meta-analysis的大數據

益生菌在這幾年越來越流行了，在診間可以聽到不少家長都有給小朋友吃，不過到底對於預防和治療的效果如何，常沒有足夠大型的隨機臨床試驗能證實，在2016年的JAMA Pediatrics期刊，就有學者做了meta-analysis分析之前發表的論文，也可算是一種醫學大數據吧。

兒童異位性皮膚炎可以再細分表現型，和其他過敏疾病的風險有關

2017年年5月底，JAMA兒科雜誌(IF=9.528)有一篇最新的論文，由歐洲多個國家進行，研究異位性皮膚炎的小朋友，再根據發病時間/臨床表現分型，和發生其他過敏疾病的風險。

Phenotypes of Atopic Dermatitis Depending on the Timing of Onset and Progression in Childhood

全文可見doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0556

這個研究納入了1038個歐洲小朋友，追蹤他們從出生到六歲發生的異位性皮膚炎。

首先，他們發現，根據他們在2歲前或2歲後發病，可以分為早發與晚發（late），2歲前早發這一組，還可以再細分為early transient(早發但後來改善)，early persistent(早發且持續未改善)，早發後來改善的小朋友占9.2%，早發且持續的有6.5%，最後一組晚發型異位性皮膚炎的小朋友占4.8%。

那麼，這樣分組有什麼意義呢？我們知道，過敏疾病常伴隨出現，異位性皮膚炎/過敏鼻炎/氣喘/食物過敏等形成一組惱人的過敏交響曲。

最重要的發現是，早發型的異位性皮膚炎，更容易與食物過敏和氣喘有關！而晚發型的異位性皮膚炎，在本研究裡只和過敏性鼻炎相關，雖然所有過敏疾病都很擾人，但食物過敏與氣喘確實較可能產生嚴重後果。

早發型異位性皮膚炎的小朋友，發生食物過敏的風險是2倍到14倍。早發且持續型異位性皮膚炎的小朋友，氣喘風險平均是2.87倍，如果早發型異位性皮膚炎又有食物過敏，氣喘風險可達7倍，過敏性鼻炎風險更是到達15倍左右。

其他值得注意的：女生比男生異位性皮膚炎風險稍高（1-2倍），父母之一有過敏病史的，小孩風險是兩倍，父母雙方都有過敏病史的，小孩風險可能到達5倍。喝母奶或是跟貓狗接觸，都沒有顯著影響風險。

如果小朋友有早發型（小於兩歲發生）異位性皮膚炎，同時伴隨食物過敏，那麼要特別注意氣喘和呼吸道過敏的嚴重情形！

附帶一提，在論文的補充資料裡提到，一歲以前的小朋友，餵食優格（yougurt）有觀察到早期持續性異位性皮膚炎風險降低。

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蔡醫師兒童皮膚科門診

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