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2018年5月19日星期六

異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405.

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

2018年5月14日星期一

貧血性痣，揉了不會紅的白色斑塊

小朋友身上一塊白白的並不一定就是白斑，常有家長緊張的帶著小朋友來看身上白色的斑塊，我們時常會用手去揉一下皮膚看看，如果這塊皮膚不會因為血管擴張變紅，和周圍比仍然蒼白，就會懷疑是貧血性痣。

貧血性痣目前認為可能是局部血管過度收縮造成的，過度收縮的原因可能是因為皮膚血管α1-adrenergic受器對catecholamines.2, 3, 11等物質過度敏感。

小朋友皮膚一塊白白的有很多不同的鑑別診斷，貧血性痣是可能的原因之一，這是一個良性的狀況，沒有特別的治療方式，但家長也不用過度擔心。

參考論文，圖片來源
Nevus anemicus and RASopathies
Charlotte Bulteel,et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2017.09.037

#高雄皮膚科
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2018年4月18日星期三

異位性皮膚炎的新生物製劑Dupilumab

Dupilumab是甚麼

Dupilumab是一種結抗interleukin-4 受器alpha次單位的單株抗體生物製劑,抑制interleukin-4 和interleukin-13的發炎路徑。
是去年FDA核准的兩個異位性皮膚炎新藥之一，台灣據說也即將在2018下半年上市。

Dupilumab的效果

主要的第三期臨床試驗結果是2016年發表在nejm期刊的solo 1跟2 study，分別有671跟708個病人，病人每周接受300mg的皮下注射，與安慰劑比較。16週的治療後，約有近4成病人IGA分數可以達到0-1分(clear或almost cleart)，EASI濕疹嚴重分數平均改善約7成，搔癢分數改善約5成。

異位性皮膚炎治療的未來

異位性皮膚炎的生物製劑還有10種以上在發展中，相比新的乾癬生物製劑能達到很好治療效果，異位性皮膚炎因為和環境/生活等互動關係更複雜，目前生物製劑的治療效果看起來不到完美，但仍然希望有天可以成為治療病人的有力工具。

N Engl J Med 2016; 375:2335-2348

每周或隔週打Dupilumab有約近4成病人可達到IGA0-1分(完全或幾乎完全改善),約5成病人可達到濕疹嚴重度分數EASI改善75%

每周或隔週打Dupilumab病人濕疹嚴重度分數EASI平均改善約70%，搔癢分數改善約5成。

#高雄皮膚科
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2018年3月21日星期三

為什麼我特別容易被蚊子叮

天氣變熱又下過雨，最近門診好多小朋友被蚊蟲咬了以後，臉或手腳腫的像麵龜，大家總是哀怨的問，為什麼我們特別容易被叮？!
以下告訴大家對蚊子來說，幾件有吸引力的事情

1.體溫
2.呼出二氧化碳
3.流汗
4.體味
5.皮膚表面菌落分解產生的物質也會吸引昆蟲
6.啤酒等酒精產品也有研究指出對蚊子有吸引力

如果真的被咬會過敏的很嚴重，還是應該事前做好防蚊準備喔。

2018年3月18日星期日

家有小小孩要小心，泡麵是日本調查第二常見的小孩燙傷原因

泡麵聞起來好香又方便但可能暗藏危機，尤其是家裡有小小孩的話，是可能的燙傷來源。

根據新聞報導，台灣平均泡麵消費量是某人每年30份，日本更高達42份，但是需要用熱水泡的泡麵，可能暗藏燙傷危機。

日本福岡的皮膚科醫師回顧了105個燒燙傷的孩童(15歲以下)病例，赫然發現泡麵是第二常見造成兒童燒燙傷的原因，占了達22.5%。其中又以兩歲以下的小小孩，最常被泡麵燙傷。燙傷發生的位置以四肢跟軀幹為多，大範圍的燙傷也較多。

進一步分析發現，大多數燙傷發生在中午到下午的時間，可能和日本人以泡麵代替午餐的習慣有關。

雖然這只是一個很簡單的回顧病例分析，不過同樣身為家有小小孩的爸媽，我能體會手忙腳亂以及想用泡麵打發午餐的感覺，各位爸媽不論再忙也要小心各種熱水熱湯，泡麵一定要擺在小孩構不到的地方，也不要一邊吃熱食一邊抱小孩或照顧小孩。

Maho Murata et.al

Instant noodles as a major cause of pediatric burns

DOI: https://doi.org/10.1016/j.dsi.2018.02.003

#高雄皮膚科
#高雄兒童皮膚科

2018年3月7日星期三

狸貓先生的玩具們，0-4個月紀錄

很多爸媽應該也跟我們一樣失心瘋，總是急著想幫小孩買玩具，這邊整理0-4個月時，小狸貓先生的玩具們跟使用情形

費雪安撫椅

這張搖搖椅應該很多人的家裡都有，小朋友3個月後可使用，可以腳搖，也可裝電池震動，上面的小狗拉環會唱歌，安撫效果是還好而已，不過有時候小朋友會在上面小睡片刻。

常用度★★★★

狸貓先生喜愛度★★★★

健力架+遊戲墊

狸貓先生三個月後稍微會踢腳和抓東西，不過不太買健力架上玩偶的帳，目前愛理不理XD

常用度★★★☆

狸貓先生喜愛度★★★☆

抓握玩具類

左邊那顆O ball是很多小朋友的第一個玩具，有洞的形狀比較好握(其實是比較容易卡在指頭上不會掉下來)。

中間的小猴棒是狸貓先生最喜歡的玩具，搖晃會發出聲音，按壓的拔噗聲可以用來嚇他XDD。

安撫小獅可以掛在床邊，不過目前狸貓先生也還不太理他，大概是當口水巾用這樣。

常用度★★★★★

狸貓先生喜愛度★★★★★

手搖鈴發出的聲音是他最早開始會注意到跟握的玩具。

這個可以轉出許多不同角度的搖鈴，雖然很有趣，但想也知道狸貓先生當然還不會轉，所以目前最喜歡玩的是狸貓先生的媽媽...

布書

也是很多寶寶的好朋友，讓爸媽念內容給他聽，雖然只是對牛彈琴，但至少有事做不用大眼瞪小眼，這個布書上還有一面小鏡子，可以讓狸貓先生看著自己，露出嬌羞的表情(?!)
常用度★★★★
狸貓先生喜愛度★★★★

狸貓先生最喜歡的玩具是甚麼呢？答案是他自己的手!

一整天都吃不膩阿，快睡著前要吃，快醒來前也要吃，可以舉著手發呆，也可以兩手握著左手玩右手，右手玩左手，或者像下面右圖那樣，一手玩球，另一邊還是吃手手。

如果有一樣比手手更好玩的東西，當然就是拔拔麻麻了

所有玩具都安撫不了貓大人的時候，奴才們只好自己上陣，讓他蹂躪了，所以各位新手爸媽，做好被嬰兒拳打腳踢的心理準備吧 !

小朋友一直咬指甲怎麼辦

其實根據統計，可能30%的人都有咬指甲的習慣，不只小朋友，大人也有可能，嚴重的時候，Onychophagia咬甲癖造成指甲長期變短/小/醜。

我們可以怎麼幫忙一直咬指甲的小朋友呢:

1.藥物治療，可以考慮N-acetylcysteine 1200-2400 mg/day
2.減少容易出現行為刺激的情境
3.增加咬指甲的困難如手指綁繃帶，或吃口香糖
4.指甲上塗苦味或不喜歡的味道
5.其他行為訓練或獎勵方法

希望各位小朋友可以不要被咬指甲的小習慣長期困擾囉！

J Am Acad Dermatol. 2017 Nov;77(5):e141-e142. doi: 10.1016/j.jaad.2017.05.061.
J Am Acad Dermatol. 2017 Nov;77(5):e143-e144. doi: 10.1016/j.jaad.2017.06.154

2018年1月27日星期六

為什麼寶寶容易屁股紅？

很多爸媽都會有一個疑問，為什麼寶寶的屁股這麼容易紅？
寶寶屁股紅，寶寶尿布疹，造成爸媽莫大的困擾，這邊告訴您為什麼寶寶的屁股皮膚常常會紅。

1.屁股的皮膚和其他地方不一樣

屁股的皮膚pH值比較高 (5.9 VS 5.3)

屁股的皮膚濕度比較高 (10.7 VS 5.0)

屁股的皮膚因為尿布包覆的影響，皮膚濕度和pH值與其他地方不同，因此皮膚屏障功能受影響，更容易受到糞便或環境中分解酶等刺激因子的刺激。

2.大便和尿尿是一開始屁股紅最常見的兇手

糞便和尿尿對嬰兒相對皮膚屏障功能不全的皮膚，有很強的刺激性，尿液中的尿素被微生物分解後，形成氨，造成刺激性與影響皮膚酸鹼值。

糞便中的多種消化道酵素，更是造成屁屁紅主要的刺激來源之一，糞便中有分解蛋白質、脂質的分解脢，影響皮膚角質層構造，糞便中的膽鹽，以及腸道微生物，更加強對寶寶皮膚的刺激與屏障功能破壞。

3.黴菌和細菌感染

如果尿布疹持續的時間較久，加上長時間潮濕、覆蓋等因素，就可能受到念珠菌、金黃葡萄球菌等微生物的感染，使尿布疹更複雜，病灶更嚴重，更難治療。

2018年1月25日星期四

異位性皮膚炎的新生物製劑大PK，兩種新生物製劑的第二期臨床試驗

異位性皮膚炎的治療有口服/外用藥物等多種方式，但是仍然有一些病人的治療非常不容易，我們期待新的藥物出現，其中生物製劑，因為在同是自體免疫疾病的乾癬大獲成功，讓皮膚科醫師也抱與期待，2018年有兩篇最新的論文，關於異位性皮膚炎的兩種新生物製劑

第一種：fezakinumab

這個臨床試驗針對成人的異位性皮膚炎，我個人覺得成人異位性皮膚炎，是所有一般皮膚病中，最頑固，最難治療的之一，體表面積可以很大，影響日常生活很嚴重，過敏原很不明確，常需要長期系統性類固醇甚至免疫抑制劑，來看看新的生物製劑之一的成果。

這是一個拮抗細胞激素IL-22的生物製劑，接受試驗的病人平均４０歲（１８－７５），皮膚症狀大於６個月，SCORAD嚴重分數大於３０分，經過１０周（６個does）的治療後追蹤２０周結果：

整體平均SCORAD分數改善近２０分
BSA體表面積減少１５－２０％
IGA改善將近１分

這只是Phase 2a結果，只有４０個病人，離臨床上市還有一點時間，讓我們繼續等待後來的試驗結果，希望未來成人異位性皮膚炎有更多治療選擇！

Efficacy and safety of fezakinumab (an anti-IL-22 monoclonal antibody) in adults
with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by conventional
treatments - A randomized, double-blind, phase 2a trial

第二種：lebrikizumab

最新另外一個phase II 臨床試驗的結果，是anti-IL13單株抗體Lebrikizumab，有209個中重度異位性皮膚炎病人參加試驗，不過這些病人同時有使用外用的類固醇藥膏。
結果經過12周治療(每四周皮下施打)，有8成的人EASI分數改善達50%，5成的人改善達75%。
SCORAD分數改善50%的病人大概也是5成，不過與安慰劑+外用類固醇組相比，未達到統計顯著。

這些新的生物製劑看起來提供了新的治療選擇，不過目前似乎都未達到很Dramatic的治療效果，我們期待其他新生物製劑的臨床試驗報告，以及第三期試驗的結果，希望能盡早幫助異位性皮膚炎的病人。

2018年1月4日星期四

角質溶解症，我的腳底被吃了一個洞一個洞!

媽媽帶著青春期的兒子進到診間，看起來非常陽光健康的大男孩，但媽媽很緊張的問，他的腳底全部都佈滿了小洞，而且每天脫鞋後很臭，是被什麼腐蝕了嗎。

其實媽媽說的也有一半對，這是典型的角質溶解症，會在腳底跟指縫的地方，出現許多角質溶解的小洞，每個洞都不大不深，通常不超過1mm的大小，但密集的分布，看起來有點恐怖。

角質溶解症的病因不是香港腳的黴菌喔！所以當成香港腳治療的話是沒有用的。造成角質溶解症的是幾種細菌，包括小球菌Micrococcus sedentarius、棒狀桿菌Corynebacterium sp.，這些細菌在皮膚的角質層增生，特別是溫暖潮濕，角質層又厚的腳底，容易流腳汗的男性，佔了九成五的病例。

除了角質層變化，同時細菌分解角質汗水造成明顯的臭味，病人也會抱怨腳底黏膩，有時候貼住襪子，少數的病人可能還會搔癢。

做皮膚切片或革蘭氏染色的話，可以看到一些革蘭陽性的細菌在角質層的上層，不過有經驗的皮膚科醫師，通常臨床診斷就非常準確了。

治療其實也不太困難，最重要的是提醒病人保持足部乾爽，要保持鞋襪的清潔與乾燥，才不會形成細菌的溫床，外用一些止汗劑，加上外用抗生素，幾周後就可以大幅改善，最嚴重的病例，也許醫師會考慮加上短期的口服抗生素治療。

腳臭可能不只是腳臭，皮膚問題還是要就醫治療喔。

2017年11月30日星期四

嬰幼兒常見的接觸性皮膚炎過敏原是甚麼？美國的統計

嬰幼兒最常見的接觸性皮膚炎過敏原是什麼呢?
根據美國的兒皮資料庫，0-5歲嬰幼兒，最常被登錄過敏的前十名是：

鎳 nickel (42%), 秘魯香balsam of peru (19%), fragrance mix I (18%), neomycin (17%),甲醛 formaldehyde (15%), cocamidopropyl betaine (15%), cobalt dichloride (14%), MCI/MI (12%), propylene glycol (9%), bacitracin, bronopol, and wool alcohols (8%)

有些學者建議嬰幼兒可避免接觸這些過敏原作為預防，特別是異位性皮膚炎的小朋友，更容易發生接觸性皮膚炎。

另外對於秘魯香過敏的小朋友（如果經貼膚測試證實），可以考慮避免一些有交互作用的成分，因為食入這些成分，可能造成系統性接觸皮膚炎，包括某些牙膏的風味添加劑，蕃茄和某些柑橘類，可樂，甜味劑，香料劑等。

對異位性皮膚炎或接觸性皮膚炎的小孩，我想避免這些零食或人工調味料，還是有些幫助的。

2017年10月19日星期四

困難治療的酒紅色母斑，也許可以合併染料雷射跟電波治療

兒童常見的血管性問題，除了嬰兒血管瘤，診間最常見的就是酒紅色母斑(port-wine stain)了，和嬰兒血管瘤不同，酒紅母斑通常出生時就有，而且大多數不會隨時間消退，常見頭頸部或臉上一片酒紅色的先天血管性病灶，酒紅母斑本質上是一種血管畸形，雖然不常影響器官功能，但因為無法隨時間自行消退，有可能造成美觀與心理的影響，過去酒紅色母斑以染料雷射做為標準治療。

但是染料雷射，臨床上對酒紅色母斑的效果有時不如預期，常需要多次治療，病人的反應也不一。
這篇JAAD美國皮膚科醫學會雜誌2017年2月的論文，提出了一個想法，如果讓血管的加熱效果更好，是否可以增強染料雷射的治療效果。

Treatment of recalcitrant port-wine stains (PWS) using a combined pulsed dye laser (PDL) and radiofrequency (RF) energy device.

Bae YC, Alabdulrazzaq H, Brauer JA, Geronemus RG.

2017 Feb;76(2):321-326. doi: 10.1016/j.jaad.2016.03.004.

染料雷射的波長在585-595nm附近，主要吸收能量的介質是血管內的血色素，但是對於直徑較大或較深的血管，效果就沒有那麼好了。

紐約大學的學者們找了10個病人，都是難以治療的成人酒紅性母斑病灶，將他們的病灶分為5等分，以染料雷射/電波/或染料雷射加上電波治療。他們的想法是，因為染料雷射只能處理較淺的病灶，先以電波機器加熱後，皮膚局部溫度可拉高到50度，能讓雷射造成血管損傷跟血球凝固的效果更好。

5-14個月後其中兩位病人追蹤的結果，可以看到單獨以電波治療的部位並沒有甚麼改善，而有做染料雷射的病灶都有改善。
如果分析所有的病人，作者認為，先做電波再進行染料雷射的病灶100%都有中等程度以上改善，相對於單做染料雷射的病灶，中等以上改善的比例是60%。

對於困難治療的酒紅色母斑，或許可以嘗試先加上電波治療，當然也需要更大規模的臨床研究，才能確定此結論。

最後再複習一下，怎麼樣的酒紅色母斑，有可能難以治療呢？