異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

乳液選擇的安全性很重要，塑化劑問題

常擦乳液的兒童，結果...

2017年11月的Allergy期刊有個對我來說很驚嚇的論文，我們知道嬰兒勤擦乳液可能減少異位性皮膚炎病灶的發生，所以我兒子也是每天擦，但這篇論文對845個丹麥兒童作調查，發現有異位性皮膚炎或常擦乳液的小朋友，尿液中的低分子量塑化劑成分竟然顯著濃度較高，尤其是Monobutyl phthalate(MBP)。

塑化劑的可能來源

乳液中的防腐劑、塑化劑是否安全一直都是可能的問題，塑化劑的來源可能來自塑形劑、固定劑、溶劑乃至包裝本身都可能微量釋出。

這篇論文當然還有一些未解決的問題，例如這樣增加的MBP濃度是否對人體有害，或者確切的來源與代謝途徑，但論文提醒了我們乳液選擇上的安全性問題，當然大家也不用太過擔心，我家狸貓先生還是每天都被乳液塗滿滿喔。.

Allergy. 2017 Nov;72(11):1768-1777

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異位性皮膚炎的新生物製劑Dupilumab

Dupilumab是甚麼

Dupilumab是一種結抗interleukin-4 受器alpha次單位的單株抗體生物製劑,抑制interleukin-4 和interleukin-13的發炎路徑。
是去年FDA核准的兩個異位性皮膚炎新藥之一，台灣據說也即將在2018下半年上市。

Dupilumab的效果

主要的第三期臨床試驗結果是2016年發表在nejm期刊的solo 1跟2 study，分別有671跟708個病人，病人每周接受300mg的皮下注射，與安慰劑比較。16週的治療後，約有近4成病人IGA分數可以達到0-1分(clear或almost cleart)，EASI濕疹嚴重分數平均改善約7成，搔癢分數改善約5成。

異位性皮膚炎治療的未來

異位性皮膚炎的生物製劑還有10種以上在發展中，相比新的乾癬生物製劑能達到很好治療效果，異位性皮膚炎因為和環境/生活等互動關係更複雜，目前生物製劑的治療效果看起來不到完美，但仍然希望有天可以成為治療病人的有力工具。

N Engl J Med 2016; 375:2335-2348

每周或隔週打Dupilumab有約近4成病人可達到IGA0-1分(完全或幾乎完全改善),約5成病人可達到濕疹嚴重度分數EASI改善75%

每周或隔週打Dupilumab病人濕疹嚴重度分數EASI平均改善約70%，搔癢分數改善約5成。

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發展中的新口服止癢藥物Serlopitant

慢性皮膚癢的新藥(phase II)

慢性皮膚癢是個非常困擾病人的狀況，典型治療方式是口服抗組織胺和外用類固醇藥物，但這樣的治療有時候並不成功，病人很困擾，醫師也很苦惱，希望有新的藥物可以使用。

慢性皮膚癢是個很複雜的問題

皮膚癢不只是組織胺受器單獨造成的問題，牽涉很多不同的神經、免疫機制，例如substance P (SP) 和neurokinin 1 receptor (NK1R)，都是重要的搔癢機制，也是新藥物發展的重點方向。

慢性皮膚癢的口服新藥

雖然近年對於癢的病生理機制了解越來越多，但新藥的腳步卻沒有那麼快，2018年5月的美國皮膚科醫學期刊終於有一篇新的phase 2 研究報告，口服新藥Serlopitant，這是一個原本發展治療膀胱過動的NK1R antagonist，而且一天只要吃一次。

新藥的效果

在美國25個醫學中心，招募了一群18歲以上共368個病人做隨機雙盲試驗，搔癢大於六周並且對抗組織胺與類固醇反映不好的病人，VAS搔癢分數大於7分，結果可以看到，在使用5mg這一組病人，經過6周的治療後，搔癢分數顯著下降近50%，與安慰劑比較達到統計顯著差異。 

希望有更多慢性皮膚癢的新藥，被證實有效並上市，改善這些長期治療效果不好的病人症狀，增加他們生活以及醫療的品質。

用二氧化碳飛梭雷射治療妊娠紋，可能增加膠原蛋白數目，以及減少妊娠紋寬度

生長紋和妊娠紋困擾很多人

四成男性和七成女性可能有生長紋的問題，其中特別嚴重的形式之一是女性的妊娠紋，高達9成的女性都可能發生，年輕的孕婦、家族有妊娠紋病史、孕婦與胎兒體重增加，是主要的危險因子。

二氧化碳飛梭雷射的自我對照研究

美國皮膚科醫學會期刊JAAD刊登一篇最新的研究，招募13位妊娠紋女性，以二氧化碳汽化性
飛梭雷射治療右側腹部的妊娠紋，左側作為對照組。
這些病人共經過四次，每次能量逐漸增加的治療。

皮膚切片發現膠原蛋白數量增加

在治療前、治療後，以及正常部位的皮膚，共做了三組切片，以組織染色計算膠原蛋白以及彈性蛋白的數量，結果重要的發現如下：
1.和正常皮膚比較，妊娠紋部位的膠原蛋白跟彈性纖維數量顯著較少。
2.經過二氧化碳飛梭雷射治療後，淺層與深層真皮層的膠原蛋白數量顯著增加。

多數的病人妊娠紋改善

12位病人自評結果達到GOOD 或VERY GOOD，測量妊娠紋最寬處的寬度，從0.66±0.32 cm下降到0.43±0.23 cm。

參考文獻

Fractional ablative carbon-dioxide laser treatment improves histological and clinical aspects of striae gravidarum: a prospective open label paired study
Elisete Isabel Crocco,et al.
DOI: 10.1016/j.jaad.2017.12.041

手掌多汗症，打肉毒桿菌素有用但超痛怎麼辦，可能簡單有用的局部麻醉方式

手部的多汗症造成很多人困擾，包括生理跟心理上的困擾，肉毒桿菌素局部注射是有效的治療方式，但缺點之一就是實在好痛，因為平均一隻手要注射25-50針，手部又是痛覺敏銳的區域，打到連醫師都感覺抖。

2018年3月最新的美國皮膚科期刊JAAD，加拿大的皮膚科醫師提出一種新作法。

請病患先用手掌握住8×5×0.5公分的冷凍鋼板，大概30秒的時間，可以提供有效的麻醉，建議多準備幾塊鋼板在變熱之後替換，鋼板的材質也可以高壓滅菌讓不同病患使用。

使用冷凍的鋼板，麻醉效果快，避免麻醉藥物的副作用，也不像冰塊會融化溼答答。

論文作者認為這是一種便宜，實用的疼痛控制方法，使注射疼痛降低，也改善病患生活品質。

A novel, noninvasive anesthetic method for neurotoxin injection for palmar hyperhidrosis

Lauren Lam,et al

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.10.044

2017年度過敏原，得獎的是alkyl glucoside

美國接觸性皮膚炎學會，每年會提出一個年度過敏原Allergen of the Year，今年得獎的是，alkyl glucoside烷基多糖苷。提出年度代表性過敏原，是為了提醒大家注意，近年來常見的，或者過敏發生率在增加的過敏原。

首先alkyl glucoside並非完全是壞東西，事實上因為它的來源天然，而且可被生物分解而環保，常被使用在強調不含石化界面活性劑的產品，包括沐浴乳、洗髮精、染髮劑、防曬、香料、乳液等等。alkyl glucoside是種非離子性的界面活性劑，來自葡萄糖跟脂肪醇，原料是椰子油、棕梠油、油菜油等。

alkyl glucoside的優點是可能較少具刺激性，但隨著它過去數十年被使用的增加，它造成的接觸性過敏皮膚炎報告也在增加，目前有30篇以上論文報告，貼膚測試(對接觸性皮膚炎的標準診斷工具之一)中對decyl glucoside過敏的比例在2014年是1.3%，在2016年增加到2.2%。

在異位性皮膚炎病史的病人中，發生接觸過敏的比較較多。較常造成過敏的是一些會留在皮膚上的產品如防曬和乳液，特別的是含有Tinosorb M(一種兼具物理/化學性的防曬成分)的產品，可能未直接標示出來，但也含有decyl glucoside，可能會造成接觸性皮膚炎。

論文中有提出，在美國amazon網站前幾暢銷的防曬產品跟乳液中，含有alkyl glucoside的是以下幾種：

A品牌 Ultra-Calming Daily Moisturizer for Sensitive Skin with Broad Spectrum SPF 15
N品牌 Visibly Even Daily Moisturizer With Broad Spectrum SPF 30
B品牌 Mineral-Based Baby Sunscreen Lotion
N品牌 Healthy Skin Anti-Wrinkle Cream Night With Retinol
A品牌 Positively Radiant Daily Moisturizer with Sunscreen

再次強調並不是所有人接觸這些成分都會過敏，但同樣要強調，不是標榜成分天然的產品，就一定不會造成接觸過敏喔。

Allergen of the Year alkyl glucoside is an ingredient in top-selling sunscreens and facial moisturizersEmily Boozalis, BA, Shivani Patel, MD

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.10.013 | 

帶狀皰疹新疫苗shingrix，比舊的疫苗Zostavax保護力更好！所有50歲以上的人都可以考慮施打

帶狀皰疹

帶狀皰疹，俗稱皮蛇，是很常見的皮膚狀況，因為水痘病毒感染後潛伏在神經節，隨年紀漸長免疫球蛋白下降，通常由單一神經節復發，可能先單側疼痛數日，然後出現小水泡與周圍紅疹，皮膚病灶通常需要三周左右時間復原，但是神經受傷造成的疼痛，可以持續到數個月之久。

新的帶狀皰疹疫苗

過去的疫苗Zostavax和水痘疫苗相同，是減毒的活病毒疫苗，可以減少皮蛇發生以及帶狀皰疹後神經痛，不過2017年下半，美國FDA核准了新的shingrix疫苗，這是一種非活病毒疫苗，是重組部分蛋白與佐劑，也就是說不像以前的疫苗是施打減少毒性的活病毒，美國CDC疫苗諮詢委員會的建議，認為50歲以上都可以考慮施打。

新疫苗的保護力

相隔2-6個月施打兩劑新疫苗，目前的臨床試驗報告看起來比以前的疫苗保護力更好

在50-69歲病人，預防97%帶狀皰疹跟91%帶狀皰疹後神經痛

70歲以上病人，預防91%帶狀皰疹跟89%帶狀皰疹後神經痛

疫苗可能的副作用

打疫苗的手臂可能前幾天痠痛，有些人感覺疲累、頭痛、噁心或或肌肉痠痛，且似乎較年輕的病人反應較大。

少數的人可能有蕁麻疹、血管水腫等過敏反應。

空氣汙染也會讓青春痘變嚴重

冬天是空氣污染嚴重的季節，你的皮膚也變糟了嗎

在中國北京空氣汙染的季節，找了64個受試者(女性較多，平均25.9歲)觀察八周，空氣汙染中的PM2.5、PM10和二氧化氮是否與痘痘的嚴重程度有關。

空氣汙染程度和痘痘數目有關

結果如圖所示，空氣汙染的嚴重程度和皮膚油脂(Sebum)過度分泌，以及發炎痘痘的數目高度相關 (統計顯著，p<0.0001)
雖然這是一個保養品公司la roche posay贊助的研究，不過嚴重空氣汙染對皮膚的傷害研究正在不斷增加，對於敏感族群或痘痘嚴重的病人，還是建議高度小心。

空氣汙染還會讓皺紋跟黑斑增加，以及異位性皮膚炎惡化

可以閱讀這篇，空氣汙染對皮膚的各種不良影響

http://drtwc.blogspot.tw/2017/08/pm25.html

參考論文
Pollution and acne: is there a link?
Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2017:10 199–204

酒糟的新藥Oxymetazoline Cream 1.0%

酒糟是個難纏的慢性皮膚問題，非常多女性深受其害，臉除了會潮紅，明顯的微血管擴張，有時候還發生丘疹乃至膿皰，臉總是感覺熱、癢、乾。過去酒糟的外用藥有metronidazole gel、普特皮、杜鵑花酸等，近年又增加了退紅用的Brimonidine，以及可能抗毛囊螨跟消炎的外用ivermectin，如果經皮膚科醫師正確診斷，與外用藥使用得宜，這些藥都有一定效果，但因為酒糟實在是個很難纏的對手，我們還是期待有更多新藥可當武器對抗它。

最近在JAAD期刊發表了酒糟新藥Oxymetazoline Cream 1.0%的52周臨床試驗新的分析結果，這是一種α1A-adrenoceptor agonist，可以讓血管收縮，已經通過美國FDA核可，和Brimonidine一樣是血管收縮劑，著眼於酒糟病人血管對於刺激的不正常擴張反應，而不同的是作用的目標是α1A受器。

這個研究在美國招募了440個病人，7成是女性，平均年齡53歲，在第4, 12, 26, 39, 52周評估病人的酒糟嚴重程度，評估工具是Clinician Erythema  Assessment (CEA) scale with photonumeric guide and Subject Self-Assessment for rosacea facial redness (SSA)。

這些病人每天早上用一粒豌豆大小的藥膏塗抹全臉，額頭鼻子臉頰下巴，值得注意的有兩點，第一這是一個Open label的試驗而非雙盲，第二個病人還是被允許使用治療發炎型酒糟病灶的治療。

治療效果的評估，是以CEA或SSA分數改善達到兩分以上

可以看到第一天約18%的病人有改善，到52周逐漸增加為43%的病人可達到2分的改善。

這是論文中病人改善情況的舉例照片，主要改善的是泛紅的問題。

副作用是我們最關心的問題

1.乾、癢、脫屑，很多酒糟外用藥都有這些問題，新藥在最初幾周發生的機率有10幾%，到52周可以下降到5%左右。

2.約2.5%的病人報告高血壓跟頭痛。

3.約1-2%的病人報告擦藥的位置感覺痛、癢或麻。

4.所有病人中，約有3%病人因為各種原因退出臨床試驗。

5.反彈現象，使用Brimonidine時有些病人報告會有Rebound effect，停止使用後泛紅的更厲害，而在這個新藥試驗，報告反彈現象的病人是0.7%。

6.只有一個病人報告了皮膚變蒼白的中度反應(因為有時血管收縮劑會使血管過度收縮而皮膚蒼白)。

整體來說，我們還是很期待酒糟能有新的外用藥，雖然這個新藥達到不錯效果的病人比例不到5成，但似乎副作用較少，較可被病人接受，等待台灣上市後，我們會繼續追蹤病人的治療反應與報告。

論文出處

Efficacy and Safety of Oxymetazoline Cream 1.0% for Treatment of Persistent Facial Erythema Associated With Rosacea:

Findings From the 52-Week Open Label

REVEAL Trial

J Am Acad Dermatol. 2018 Jan 30. pii: S0190-9622(18)30146-4

為什麼你容易長痘痘？可能是IL-1A基因的關係

為什麼只有我會長痘痘？

很多人都會在診間抱怨，為什麼自己特別容易長痘痘？我的同學也都熬夜吃雞排喝珍奶啊，為什麼他們都不會長痘痘？

其實皮膚科醫師對這個問題也很有興趣，越來越多疾病被揭露和特定的基因易感性有關，即使是痘痘這樣普遍的疾病，每個病人還是存在差異。

痘痘與IL-1A基因關係的最新研究

journal of cosmetic dermatology最新一期有篇論文，討論了IL-1a基因的多形性，對容易長痘痘的影響，IL-1是一群細胞激素，之前的研究裡，角質細胞受到p. acne痤瘡桿菌刺激後，會分泌IL-1進而造成毛囊過角質化，形成粉刺，這是痘痘發生的第一步。

在最新研究裡發現，與沒有痘痘的對照組相比，有青春痘的病人，分析IL-1A基因，發現IL-1A (889C>T)胺基酸位置的基因多形性，和青春痘疾病的發生顯著相關，若此對偶基因帶有兩個同型合子TT，發生痘痘風險可達4倍，統計顯著p<0.001，相對地，若是異型合子CT，則有保護效果，發生痘痘風險僅約1/6。

吃甜食油炸容易長痘痘，可能也和基因有關

研究中也提出，在報告容易因為飲食導致痘痘的病人之中，有62.5%的病人基因都帶有同型合子TT，相較於CC/CT的病人約三成多，也具有統計顯著性，如果你吃甜食和炸物容易長痘痘，或許也和IL-1A基因有關係。

雖然目前臨床上我們不會對每個病人檢查基因，但這些發現，有一天可為痘痘這樣的普遍疾病，提供更精準的個人化精確醫療。

IL1A (-889) gene polymorphism is associated with the effect of diet as a risk factor in Acne Vulgaris
DOI: 10.1111/jocd.12516

攝取過多糖份，可能加速皮膚老化喔

過度攝取糖分與精緻甜食有健康隱憂這件事，這幾年的研究越來越清楚了，同樣地，皮膚作為一個器官，過度的糖分攝取也產生影響，包括皮膚的老化!

關鍵：膠原蛋白的醣基化

糖分造成老化的重要因素之一，是葡萄糖、果糖會造成膠原蛋白和彈性纖維的過度醣基化，醣基化反應會影響本來蛋白質的三維結構，正常的三維結構讓修補酶可以正確的修復老化的胺基酸/蛋白質結構，而膠原蛋白跟彈性纖維，是維持肌膚彈性，避免皺紋的最重要構造。

膠原蛋白從20歲開始，每年醣基化的比例約3.7%不等，和攝取的糖量，以及紫外線曝曬有關係，也有研究指出，糖尿病人的膠原蛋白糖化速度較快。所以除了防曬，避免攝取過量糖份對預防老化也有可能有益。

最後，醣基化的膠原蛋白幾乎沒有方法可以回復，所以預防是最重要的，甚至有些學者建議，即使是做了醫美等療程後，避免過度攝取醣分，也可以讓長期的治療結果變好。

佳節快樂，用心裡的甜代替口裡的甜吧！

參考文獻

Nutrition and aging skin: sugar and glycation.
Clin Dermatol. 2010 Jul-Aug;28(4):409-11. doi: 10.1016/j.clindermatol.2010.03.018.

化膿性肉芽腫的新治療方式

photo credit:Kilbad at English Wikipedia

化膿性肉芽腫

化膿性肉芽腫聽起來很可怕，但其實是個常見的皮膚狀況，跟化膿沒有太大關係，本質上是一種良性的血管瘤，容易發現在小孩、孕婦等族群，常見發生在頭部、臉部、指頭等位置，最常造成困擾的是，一不小心碰觸到病灶會容易流血不止。

化膿性肉芽腫的治療方式

化膿性肉芽腫的治療方法很多，以手術方式切除，以雷射、電燒把病灶汽化，或者經過幾次冷凍治療，都是合理有效的治療方式。

化膿性肉芽腫可能的新治療方式

韓國的皮膚科醫師提出一個做法，在手術之前，可以考慮用外科縫線先把化膿性肉芽腫綁起來，同時請病人回家點Timolol眼藥水兩周，Timolol是一種青光眼用的眼藥水，過去常使用在嬰兒血管瘤，使用上安全有效。

這個作法不會痛也並不需要麻醉，兩周後病灶可能縮小或消失，讓手術的傷口不需要開那麼大。

Combination of ligation and timolol before surgical excision of pyogenic granuloma Yoo Sang Baek, MD, Seung Hwi Kwon, MD, Jiehyun Jeon, MD, PhD

 10.1016/j.jaad.2017.12.065

痘疤治療，皮下切開的新做法

皮下切開

皮下切開(subcision)是我們時常用來治療痘疤的方式之一，對於大又凹的痘疤，可以提供比飛梭雷射更進一步的治療，把真皮層的纖維組織切斷，避免其將表皮向下拉扯，造成凹陷。

新的做法

印度的學者，最近在美國皮膚科醫學會期刊JAAD發表一種新作法，因為過去的皮下切開，需要醫師以手動的方式切開皮下纖維組織，以及產生較多皮下血腫，他們提出的方式是，用靜脈留置針來做，保留外面的軟管但事先切開一個小口(用來導電用)，在醫師前後移動靜脈留置針的時候，加上低能量的電燒(用一般電燒針即可)，使皮下切開操作時更容易、順暢，以及達到較佳控制出血的效果。

Radiofrequency-assisted subcision for postacne scars
Savita Yadav, MD, Somesh Gupta, MD

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.07.037

異位性皮膚炎的新生物製劑大PK，兩種新生物製劑的第二期臨床試驗

異位性皮膚炎的治療有口服/外用藥物等多種方式，但是仍然有一些病人的治療非常不容易，我們期待新的藥物出現，其中生物製劑，因為在同是自體免疫疾病的乾癬大獲成功，讓皮膚科醫師也抱與期待，2018年有兩篇最新的論文，關於異位性皮膚炎的兩種新生物製劑

第一種：fezakinumab

這個臨床試驗針對成人的異位性皮膚炎，我個人覺得成人異位性皮膚炎，是所有一般皮膚病中，最頑固，最難治療的之一，體表面積可以很大，影響日常生活很嚴重，過敏原很不明確，常需要長期系統性類固醇甚至免疫抑制劑，來看看新的生物製劑之一的成果。

這是一個拮抗細胞激素IL-22的生物製劑，接受試驗的病人平均４０歲（１８－７５），皮膚症狀大於６個月，SCORAD嚴重分數大於３０分，經過１０周（６個does）的治療後追蹤２０周結果：

整體平均SCORAD分數改善近２０分
BSA體表面積減少１５－２０％
IGA改善將近１分

這只是Phase 2a結果，只有４０個病人，離臨床上市還有一點時間，讓我們繼續等待後來的試驗結果，希望未來成人異位性皮膚炎有更多治療選擇！

Efficacy and safety of fezakinumab (an anti-IL-22 monoclonal antibody) in adults
with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by conventional
treatments - A randomized, double-blind, phase 2a trial

第二種：lebrikizumab

最新另外一個phase II 臨床試驗的結果，是anti-IL13單株抗體Lebrikizumab，有209個中重度異位性皮膚炎病人參加試驗，不過這些病人同時有使用外用的類固醇藥膏。
結果經過12周治療(每四周皮下施打)，有8成的人EASI分數改善達50%，5成的人改善達75%。
SCORAD分數改善50%的病人大概也是5成，不過與安慰劑+外用類固醇組相比，未達到統計顯著。

這些新的生物製劑看起來提供了新的治療選擇，不過目前似乎都未達到很Dramatic的治療效果，我們期待其他新生物製劑的臨床試驗報告，以及第三期試驗的結果，希望能盡早幫助異位性皮膚炎的病人。

黑肉底變白肉底？人類的美白旅程

不同的種族膚色為什麼不同

黝黑或白皙，兼有先天與後天因素，但都與基因相關。膚色是不完全顯性的多基因遺傳，所以「白肉底」或「黑肉底」，推測由至少四對以上的基因來控制，對夢想脫胎換骨變成白雪公主膚質的女性，醫生也無能為力。關於膚色與基因，另一個有趣的觀察是，膚色深淺與人類遷徙、基因演化的關聯性。學者推測，因為人類以外的靈長類，都有濃密毛髮遮蔽，最初的猿人可能是淡膚色的，但人類基因起源於日照強烈的非洲，紫外線除了造成皮膚基因受損進而致癌，也可能導致葉酸濃度下降，影響生育品質，所以非洲最初的人種，皮膚變得深色黝黑，同理可以預測，高緯度地區紫外線較弱，於是基因突變、天擇結果高加索人種得以適應，更有意思的是，澳洲土著原本在遷徙過程中膚色變白，到了陽光強烈的澳洲才又轉黑，而阿拉斯加的愛斯基摩人，雖然住在冰天雪地裡，膚色則是接近蒙古人種，也許因為他們在晚近數千年，才由白令海峽遷入定居。

Blue Light! 藍光對皮膚影響的新研究

藍光blue light

藍光通常指的是可見光波段裡，波長400-500奈米左右的波段，這個波段的光一直存在太陽光等光源裡，不過近年因為各種健康新聞，讓大家開始關注藍光對眼睛等器官的生理影響。

藍光可能造成皮膚的黑色素增加

2018年最新刊登在皮膚科研究第一名的雜誌JID的論文，提出黑色素細胞可能受到藍光刺激，並且對膚色較深的人產生黑色素增加的結果。
過去我們知道紫外線會使黑色素增加，造成皮膚變黑，特別是UVB波段的紫外線，但是難道可見光波段就不會嗎？近年的研究發現，可見光也會造成黑色素生成，而且持續的時間可能比紫外線還久，特別是膚色較深的種族例如亞洲人。進一步研究，藍紫色波長的可見光(415nm)較易增加皮膚黑色素，波長較長的紅光則不會。

藍光造成黑色素增加的可能機制

直接對人類的黑色素照射415nm的藍光，發現與黑色素生成路徑相關的基因表現顯著增加，包括tyrosinase跟Dopachrome tautomerase。進一步研究發現，在皮膚的表皮，也有一群視紫質(opsin)受器，和眼睛一樣，這些視紫質受器會感受到光，其中OPN3 ，在人類黑色素細胞又表現的特別多，受到藍光刺激後，造成黑色素生成最重要的tyrosinase持續活化，黑色素生成增加。

藍光可能造成肝斑等色素問題？

膚色較深的人，受到紫外線/可見光刺激後的黑色素生成，本來就比膚色白的人多，而且持續時間更久，過去的研究發現，使用可以抗短波可見光的防曬乳，比只抗紫外線的防曬乳，對預防肝斑復發效果更好，最新的研究也顯示，藍光造成的黑色素生成增加現象，只在膚色較深的皮膚觀察到，因為肝斑等色素問題，在亞洲人特別的多，作者進一步推論，藍光波段造成的黑色素增加機制，也許和肝斑等色素問題有關，也是未來色素疾病治療的新希望。

Reference
Melanocytes Sense Blue Light and Regulate Pigmentation through Opsin-3
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jid.2017.07.833

空氣汙染，PM2.5，和身體過敏

最近的台灣，AQI空品指數一直紅爆紫爆，仔細看汙染成分組成，還是以PM2.5最高，為指標汙染。

臨床上也有些病人，不只是皮膚疾病惡化，全身各系統的過敏疾病活性都上升了，包括呼吸道、鼻炎、眼睛過敏都在大發作。

這邊update幾篇近兩年的醫學論文，節錄重點：

PM2.5增加Th2免疫反應(老鼠實驗)
Th2免疫反應和異位性皮膚炎急性期等過敏疾病很有關
https://doi.org/10.1016/j.taap.2016.02.017

PM2.5也造成過敏反應的IgE跟TNFa增加(老鼠實驗)
IgE就是臨床上所謂的過敏球蛋白，部分反映過敏疾病的活性，TNFa是腫瘤壞死因子，在各種發炎疾病時會增加。
https://doi.org/10.1080/15287394.2016.1222920

除了流行病學上的統計，在病生理研究上，也有越來越多證據顯示，PM2.5造成身體的過敏發炎反應增加，是大家必須注意的問題。

困難治療的酒紅色母斑，也許可以合併染料雷射跟電波治療

兒童常見的血管性問題，除了嬰兒血管瘤，診間最常見的就是酒紅色母斑(port-wine stain)了，和嬰兒血管瘤不同，酒紅母斑通常出生時就有，而且大多數不會隨時間消退，常見頭頸部或臉上一片酒紅色的先天血管性病灶，酒紅母斑本質上是一種血管畸形，雖然不常影響器官功能，但因為無法隨時間自行消退，有可能造成美觀與心理的影響，過去酒紅色母斑以染料雷射做為標準治療。

但是染料雷射，臨床上對酒紅色母斑的效果有時不如預期，常需要多次治療，病人的反應也不一。
這篇JAAD美國皮膚科醫學會雜誌2017年2月的論文，提出了一個想法，如果讓血管的加熱效果更好，是否可以增強染料雷射的治療效果。

Treatment of recalcitrant port-wine stains (PWS) using a combined pulsed dye laser (PDL) and radiofrequency (RF) energy device.

Bae YC, Alabdulrazzaq H, Brauer JA, Geronemus RG.

 J Am Acad Dermatol. 2017 Feb;76(2):321-326. doi: 10.1016/j.jaad.2016.03.004.

染料雷射的波長在585-595nm附近，主要吸收能量的介質是血管內的血色素，但是對於直徑較大或較深的血管，效果就沒有那麼好了。

紐約大學的學者們找了10個病人，都是難以治療的成人酒紅性母斑病灶，將他們的病灶分為5等分，以染料雷射/電波/或染料雷射加上電波治療。他們的想法是，因為染料雷射只能處理較淺的病灶，先以電波機器加熱後，皮膚局部溫度可拉高到50度，能讓雷射造成血管損傷跟血球凝固的效果更好。

5-14個月後其中兩位病人追蹤的結果，可以看到單獨以電波治療的部位並沒有甚麼改善，而有做染料雷射的病灶都有改善。
如果分析所有的病人，作者認為，先做電波再進行染料雷射的病灶100%都有中等程度以上改善，相對於單做染料雷射的病灶，中等以上改善的比例是60%。

對於困難治療的酒紅色母斑，或許可以嘗試先加上電波治療，當然也需要更大規模的臨床研究，才能確定此結論。

最後再複習一下，怎麼樣的酒紅色母斑，有可能難以治療呢？

• 年齡大於1歲
• 大小大於40平方公分
• 位置在臉部中央
• 增生或結節型
• 血管深度較深
• 血管直徑較大
• 已經做過多次治療

空氣汙染，PM2.5造成皮膚老化，與異位性皮膚炎惡化

空氣汙染已經變成最重要的世界健康議題之一，PM2.5的討論熱門度一直很高，除了PM2.5，空氣汙染中的臭氧、氮化物、硫化物等，對皮膚也會造成各種傷害，最重要的就是皮膚老化，以及異位性皮膚炎，女性與小孩，還有敏感性肌膚的人，更要特別注意這個問題。