空氣汙染PM2.5 跟死亡率的關係，NEJM的最新論文

空氣汙染，PM2.5和臭氧濃度的增加，是這幾年最熱門的健康議題，這個禮拜的醫學權威期刊NEJM，來自美國哈佛大學的學者，發表了一篇論文，大規模研究美國空氣污染和死亡率的關聯。

注射玻尿酸後產生結節，也可以考慮雷射處理?

2017年7月的JAAD，在Therapeutic Pearls單元有一篇小文章，我覺得滿有趣的，在醫美治療，注射玻尿酸之後，醫師跟接受治療者都討厭的一個小小副作用，是注射部位出現了小結節，通常看不太出來，但是摸起來可能有小珠子的感覺，這和玻尿酸本身的質地、注射的方式、被治療者的體質都有關，其實也不太造成嚴重問題，但還是有點小困擾。

影響病毒疣治療成功率的因素，病毒基因型？臨床表現？

病毒疣的治療常常讓病人感到沒耐心，因為往往完整的治療需要好幾次的冷凍治療，耗時數週到數個月都有可能，期間原本潛伏的區域又冒出新病灶來，某些特別情況，例如手腳掌或指甲附近的病毒疣，對冷凍治療反應更是遲鈍到讓人生氣。

門診表（2017年7月份）

糖尿病足！傷口潰瘍復發的危險因子

2017年6月15日的NEJM，有一篇不算很困難的論文，但內容很實用，討論糖尿病足的潰瘍傷口與復發。

Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence

David G. Armstrong, D.P.M., M.D., Ph.D., Andrew J.M. Boulton, M.D., and Sicco A. Bus, Ph.D.

全文可見http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1615439

糖尿病足傷口，是皮膚科醫師和整形外科醫師最常面對的慢性傷口之一，雖然只是小傷口，但在照護上有時候其實很不容易，而且好不容易傷口癒合了，還是很容易復發，而且常常越來越糟，最後甚至需要清創手術和植皮。

這篇論文中，最重要的圖我覺得就是下面這張

造成糖尿病足傷口潰瘍復發的危險因子

風險比10倍以上的有：

震動感閾值測試大於25V

有潰瘍前期病灶

有周邊動脈阻塞問題

風險比5-10倍的有

在腳底有潰瘍

之前在大腳指掌面有潰瘍

有骨髓炎

老年憂鬱量表大於10分

其他風險比3倍以上的

CRP指數大於15mg/L

糖化血色素>7.5

保護性感覺喪失

糖尿病造成的小神經病變對糖尿病足傷口是重要危險因子，

如果有雞眼等易發展成糖尿病潰瘍的病灶，也要特別小心。

美的追尋:櫻花燦爛東京篇

美的追尋：櫻花燦爛名古屋＋京都篇

名古屋的櫻花，市區主要在名古屋城，名古屋城公園，鶴舞公園。

名城公園的櫻花樹很盛大

櫻花與名古屋城天守閣

名古屋城旁快要開成櫻花隧道了

據說京都第一名櫻花的醍醐寺，天氣不好還是人山人海

醍醐寺最厲害的就是巨大枝垂櫻

如夢如幻

下一站，山科疏水，這邊遊客少多了，多了油菜花

再下一站，蹴上鐵道櫻花，完成櫻花與鐵道的夢想，同樣人山人海

神宮的橘色鳥居跟櫻花相襯

千辛萬苦穿過人潮到達清水寺，但是時間關係，沒有入內

清水寺外等待看夜櫻的恐怖人潮

全世界的人都來清水坂

丹山公園，日本賞櫻季節的公園晚上都很熱鬧，根本夜市

路過山門，櫻花也很美

祇園白川，扣掉人潮，非常有日本

氣氛

夜櫻最重要的點，二條城，種類多，規模大，交通又方便

再次回到名古屋，這次是鶴舞公園

為了占位，好辛苦啊，就這樣在紙箱上睡覺

附近有名古屋大學醫院，同時間鬱金香也開了

最後一站：名古屋城

入夜的名古屋城，櫻花的最後一眼，下次再見了

口服吃的防曬?青石蓮Polypodium leucotomos真的有效嗎

其實之前在國外，就有這個產品了Polypodium leucotomos據說是中南美洲的植物，當地原住民防曬的古方草藥，過去研究有一些抗氧化抗發炎的效果。

這次美國皮膚科學者，找來22個膚色type I-III的人(膚色偏白種人)，照射可見光跟紫外光，看他們曬後立即，與24小時後的反應，決定致紅劑量(MED)跟做皮膚切片。

然後在第三天再照射一次可見光跟紫外光，但這一次測試，在照光前兩小時跟一小時，各吃240mg的青石蓮萃取物(總共吃480mg)。

結果和沒有吃青石蓮之前比較，照光後皮膚發紅的程度顯著減少，特別是在相對發紅程度上差異較明顯。22個病人中有17個病人對紫外線B光的發紅反應減少，平均是減少18%。


他們也對皮膚切片做了組織化學染色，結果紫外線造成DNA傷害的指標如cyclobutane pyrimidine dimers減少了32%，sun-burn cell減少了76%，細胞增生的指標ki67減少100%。這些紫外線傷害的指標，大都達到統計顯著的減少。

就這個研究而言，Polypodium leucotomos對減少紫外線造成的皮膚發紅與發炎反應，是有所幫助的，但是無法證實是否真的減少我們最關心的傷害，例如皮膚癌。

至於我的個人意見，在有足夠證據顯示口服防曬足以完全取代目前的外用防曬前(個人認為不太可能)，口服頂多只能當輔助性質，而且這個研究針對的族群膚色較淺不一定適用亞洲人，千萬不要以完吃了就可以肆無忌憚的曬太陽!

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蔡醫師門診時間
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=83800A

2017年最新JCR的Impact factor排名，皮膚科龍頭變動了...

每年6月左右，有件科學研究者的大事(八卦新聞?)，就是JCR資料庫要公布去年的期刊引用次數排名了，除了論文作者集點自己爽，在臺灣還關係到各種升等積分問題，所以也不可謂不重要。

在皮膚科領域，最大的新聞應該是

2016年平均引用次數的第一名，竟然變動了!

一大早就看到JAAD的網站在慶賀，因為美國皮膚科醫學會期刊在2016年JAAD  (JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY)，IF來到7.002，榮登皮膚科領域第一名! 竟然打敗了以基礎研究為主的JID。

至於過去幾年的冠軍，JOURNAL OF INVESTIGATIVE DERMATOLOGY，JID去年的IF是6.287，小幅滑落。

第三名是JAMA dermatology的5.817分

第四名是BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY英國皮膚科醫學期刊4.706分

再來幾本重要的

JOURNAL OF DERMATOLOGICAL SCIENCE 3.733

ACTA DERMATO-VENEREOLOGICA 3.653

歐洲的JEADV 3.528

德國JDDG 2.865

美國AJCD 2.755

Dermatology surgery 2.351

日本的JOURNAL OF DERMATOLOGY 2.094

有點驚訝的是印度的IJDVL也1.948分了

臺灣的Dermatologica Sinica差不多維持0.540

臺灣人大舉進攻的medicine是1.803

好吧，八卦結束，還是要努力自己寫論文才行。

耳朵蟹足腫未來可能的新治療方式？ 膠原蛋白分解酶注射

耳朵特別是耳垂的蟹足腫，相當常見，之前的論文報告發生率可以到16%，特別膚色比較深的人更容易發生，在台灣的病患也不少見，除了疼痛等症狀，對於病患的外觀跟心理也影響很大，治療上也很困難，注射局部類固醇最常使用但效果不快，手術可能被考慮但復發率也不低。

2014年的皮膚外科手術雜誌Dermatologic surgery有一個小規模的試驗，嘗試讓病患在蟹足腫位置接受局部病灶內注射，注射膠原蛋白分解酶0.195ml，之後需要戴治療性的壓迫性（compression）耳環，再追蹤10-12個月（有兩個病人因為後來接受手術，只追蹤了一個月），這些病人年齡是20-42歲，有5位女性及一位男性，這些病人的蟹足腫都持續一年以上了。

Collagenase followed by compression for the treatment of earlobe keloids

全文可見：doi: 10.1111/dsu.12465

結果平均所有病患的蟹足腫縮小了50%（p=0.02），如果以一開始和體積最大縮減時比較，平均縮小了67%(33-91%)，效果最好在注射12個月後。

副作用的部分，主要是注射後的局部腫跟痛，其中一個病患有產生潰瘍，不過這些副作用都在兩週內改善。

目前膠原蛋白分解酶的使用，美國FDA是核准於dupuytren's contracture(一種手部肌腱膠原蛋白過度增生疾病)，如果未來有更多大規模試驗，也許病患就可以嘗試這種新治療了。

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