颱風過後，小心感染症: 鉤端螺旋體、類鼻疽

今年的颱風季七月底才開始，但是南部可能會下好一陣子的雨，低窪地區也都產生積水的狀況，在積水過後，有幾個傳染病，就需要特別小心! 

在台灣特別常見，要提高警覺的就是鉤端螺旋體(leptospirosis)和melioidosis(類鼻疽)

Typhoon-related Leptospirosis and Melioidosis, Taiwan, 2009
Emerg Infect Dis. 2011 Jul; 17(7): 1322–1324.

原文可見 doi: 10.3201/eid1707.101050

這篇台灣CDC的論文，就提出，在2009年莫拉克風災後，鉤端螺旋體和類鼻疽症的發生率大幅上升，統計上達到顯著。

另外這篇新竹馬偕醫院林醫師等人發表的論文

Lin, Chien-Yu, Nan-Chang Chiu, and Chun-Ming Lee. "Leptospirosis after typhoon." The American journal of tropical medicine and hygiene 86.2 (2012): 187-188.

全文可見

• DOI: https://doi.org/10.4269/ajtmh.2012.11-0518

一個原本健康的35歲電信公司員工，在莫拉克風災後出現發燒、肺炎的情形，住院後開始身體出現不癢的紅色小皮疹，以及眼睛發紅的情形。

檢查結果證實他感染了鉤端螺旋體症，可能接觸了受感染動物排泄物汙染的水源或土壤。

當大雨過後，復原家園的時候要小心這些傳染病，也為颱風天站在工作岡位上的人加油，希望大家平安。

蔡文騫醫師八月門診服務時間

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黃疸相關的皮膚癢！肝臟問題與膽汁鬱積造成的皮膚癢怎麼辦？

我工作的醫院，是台灣重要的肝臟疾病醫療中心，所以因為膽汁鬱積造成皮膚癢的病人非常多，這一類的病人，可能因為肝硬化，也可能因為肝臟腫瘤或其他問題，造成黃疸，以及黃疸相關的全身皮膚癢。

這樣的皮膚癢看不到任何原發（primary）的皮膚病灶，除了病人自己搔抓造成的少數傷痕以外，沒有其他特別可辨的皮膚表現，但病人就為全身奇癢所困擾。

棘手的是，這樣的全身性搔癢症，治療上並不容易，這邊我們看看論文回顧，關於治療的建議：

Jaundice associated pruritis: A review of pathophysiology and treatment

World J Gastroenterol. 2015 Feb 7; 21(5): 1404–1413.

最優先考慮，也可能最快有幫助的，是用各種方式，進行膽汁引流，一般來說，皮膚搔癢的症狀，也隨之很快緩解。

再來皮膚照護的部分，最重要的原則是避免乾燥，首先水分和營養的攝取要均衡，洗澡的時候避免使用肥皂或清潔過度，也不要洗太熱的熱水澡，才不會破壞皮膚正常的脂質層，而且熱或高溫會使癢的感覺更強烈，洗完澡用柔軟的毛巾稍微拍乾身體，不要過度摩擦身體，皮膚還有一點水分的時候就可以擦乳液了，乳液一天理想上要擦到兩三次以上，如果真的很癢，可以考慮把乳液放在冰箱裡，冰冰涼涼的可以舒緩癢感。

如果病人自己搔抓的很厲害，請保持指甲短且圓滑，避免抓傷自己，並且鼓勵病人，用冰敷或輕壓皮膚等方式，取代搔抓行為，衣服以寬鬆的棉質為佳，避免羊毛材質。

除了口服和外用藥，皮膚科醫師還有一項武器是紫外線照光，照光可以調節皮膚的發炎與免疫功能，不過在黃疸造成的皮膚癢方面，病人的反應不太一致，也許與醫師討論後可以嘗試看看。

口服藥物方面，有個歐洲的學會EASL提出了一個口服藥物使用建議的順序：

一開始也許可考慮Urso(熊去氧膽酸)或cholestyramine這類影響膽酸或膽固醇藥物代謝的藥物，有些臨床試驗顯示，病人的搔癢分數有改善。

Rifampin是一種抗生素，可能可以增加膽色素的代謝，但也有副作用，例如可能造成溶血或影響腎功能等。

我們比較期待的藥物是Naltrexone和sertraline，Naltrexone是一種部分拮抗鴉片類受器的藥物，幾個臨床試驗顯示對於膽汁鬱積皮膚癢的病人有幫助，可惜大部分的醫院都還沒有這個藥。

sertraline則是一種選擇性血清素再回收抑制劑，在臨床試驗裡對幾種肝臟疾病造成的皮膚癢有幫助，不過使用上也要注意可能的副作用，以及避免和某些藥物併用。

不過其實我們臨床上最常使用的藥物是以下三種，雖然這三種藥物的效果可能都有限，不過使用經驗多，副作用較少，所以仍然滿常使用的：

1.口服抗組織胺，包括短效長效的，時常被嘗試但反應不一定很好，未來有H4 blocker的新藥，也許效果更好。

2.Gabapentin，可能減少神經傳導物質釋放，雖然沒有很好的臨床試驗證實，但可嘗試看看。

3.三環抗憂鬱劑例如Mirtazapine，也是醫師可能開立的藥物，可能改善癢感。

希望各位肝友，都能維持良好的生活品質，不用被皮膚癢困擾。

嬰兒尿布疹，小寶貝，大問題

雖然隨著整體生活水平的提升，尿布材質的進步，吸收性提升和低過敏性的材料，嬰兒尿布疹的問題已經改善很多，但是還是不少寶寶的爸媽，或多或少都遇到寶寶紅屁股的問題，這裡我們討論常見的尿布疹，與其鑑別診斷。

常見的情形之一，是輕微的慢性刺激性接觸皮膚炎，irritant contact dermatitis，這個狀況是因為長時間的輕微刺激，例如皮膚和尿布表面的摩擦，雖然輕微的摩擦本身不直接造成傷害，但長久下來，還是破壞了皮膚屏障功能，造成發炎，這種情形，可能在小腹陰囊兩側大腿等，相對較凸的位置發生，因為這些凸面較長時間接觸尿布，而皺摺處相對病灶較少。

更嚴重的刺激性接觸皮膚炎，看起來就有點恐怖了，顏色鮮紅，表面有點糜爛，甚至變成突起的斑塊，還滲出組織液，最常見的刺激來源，就是寶寶的大便跟尿液，裡面的成分和細菌，對寶寶的皮膚是很大的刺激，這個情況嚴重時，稱為Jacquet's dermatitis。

另外一種接觸性皮膚炎，是過敏性接觸皮膚炎，其實真正對尿布成分過敏的狀況並不多，當然如果尿布含有某些化學物質，或體質比較特別的寶寶，是有可能發生過敏性皮膚炎，和接觸性的成因是刺激不同，過敏性皮膚炎是因為真正產生延遲性過敏反應，發紅的範圍可能會超過尿布，甚至到全身，請由皮膚科醫師判斷是否過敏反應！

接下來的脂漏性皮膚炎，也是嬰兒非常常見的問題，在滿月之後到一歲之前，都很容易發生，因為嬰兒的皮脂分泌不平衡，以及皮屑芽孢菌這種微生物的生長，在臉頰和身上各處，產生脂漏性皮膚炎的問題。

有個比較少見，但也很重要的鑑別診斷，是皮摺型乾癬(inverse psoriasis)，如果有乾癬的家族病史，在尿布區域出現紅色界線清楚的斑塊，對治療反應不佳，有時候上面會有銀色屑屑，這時候就要對皮摺型乾癬提高警覺，可能要觀察身上其他部位，以及指甲有無乾癬病灶，必要時做皮膚切片檢查。

有時候會在皮膚上看到黃色的小膿包，在紅色丘疹上冒出小膿頭，很有可能是毛囊被金黃葡萄球菌感染了，經由適當的抗生素治療，需要時加上細菌培養，就可以處理這個問題。

如果尿布疹的情形一直沒有獲得改善，又不當使用了包覆性強的油膏或者類固醇藥膏，過一陣子，可能會開始出現念珠菌感染的問題，念珠菌感染的病灶除了鮮紅，邊緣較不平整，會有些散在的小紅點，這時候就需要擦抗黴菌藥膏，甚至口服藥物的使用來幫忙了。

照顧寶寶紅屁股的基本原則如下：

• 每2到3小時的間隔檢查尿布，盡量減少暴露於刺激的尿與糞便
• 換尿布時，用溫水，棉球或嬰兒濕紙巾輕柔地清潔該區域，避免過度洗滌和使用刺激性肥皂或清潔劑
• 只使用不含酒精，香料，刺激物或致敏成分的溫和的嬰兒濕紙巾（而且只有在皮膚完好無損的情況下使用）
• 避免過度使用含類固醇的複方藥膏，以防止局部類固醇過度使用引起不良反應

如果寶寶的尿布疹問題一直都沒有改善，最重要的是，請不要自己幫寶寶擦各種家裡剩下的藥膏，也不要輕易擦街坊鄰居介紹的各種保養品，如果不當使用類固醇等藥膏，除了讓感染問題變嚴重，造成過量接觸類固醇，還可能因為擦了這些藥膏而
改變病灶原本的樣子，而影響醫師的診斷！

本文照片來自這篇論文

Clin Pediatr (Phila). 2017 May;56(5_suppl):16S-22S. doi: 10.1177/0009922817706982.
Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis.

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又癢又痛，神出鬼沒的隱翅蟲皮膚炎（青螞蟻）

    夏季下了幾天雨之後，門診有一類的病人就忽然增加，病人通常說忽然就發現一塊紅疹，或一些線型的病灶，表面有點浮腫或水泡的感覺，在24到48小時候開始出現潰瘍，也變得又癢又痛。

    醫師這時候會問，你家附近有沒有草叢或公園？有沒有開窗睡覺？晚上室內有沒有開燈？有沒有打死身上的小蟲？有沒有昆蟲出沒在家裡？

    很可惜的，多數七八成的病人，都矢口否認，不記得以上這些情形。

    先看一下隱翅蟲本人，也俗稱青螞蟻，因為外觀翅膀不明顯，所以長得很像螞蟻，隱翅蟲屬於鞘翅目，全世界都有但是亞熱帶跟熱帶地區更多，常見的棲息地例如稻田和池塘。

    隱翅蟲有趨光性，被光源吸引甚至可以達幾公里遠，特別是白光和紫外光，在某些國家曾經嘗試，用黃光的燈泡，代替紫外線多的白色汞燈，減少了隱翅蟲皮膚炎的發生。

    至於隱翅蟲為什麼會造成皮膚問題，主要是因為牠的體液含有一種毒素，叫做pederin隱翅蟲素，另外有兩種名氣比較小的毒素pseudopederin 和 pederone pederin ，隱翅蟲素可以占到昆蟲體重的四十分之一，一隻體內有共生細菌的雌性隱翅蟲，可以含20微克（μg）的隱翅蟲素，至於雄性或沒有共生細菌的蟲，可能只有0.5到1微克的毒素。

    隱翅蟲造成最嚴重的皮膚炎，是如果把蟲體打死，拍碎蟲體後放出大量毒素，造成一片紅腫的斑塊，以及表面水泡和糜爛的傷口，感覺灼熱，又刺又癢又痛，如果剛好在皮膚皺摺的區域，例如靠近關節的地方，可能變成兩片形狀對稱的病灶，所謂的kissing lesion。

    另外看圖片的時候，你可能也發現，怎麼還有一些病灶，是長條狀的線型病灶，例如下面這兩張圖，病灶不是一塊而是水滴狀或線條型，這可能是手去撥蟲的時候，留下的線型痕跡，或者隱翅蟲爬行，留下的線狀痕跡，有些研究認為，隱翅蟲在受到驚嚇的時候，可能會分泌出少量體液。

    接觸到隱翅蟲之後，可以趕快用肥皂和大量的清水沖洗，以及冷敷，有些國家會建議考慮用碘酒中和毒液，我的建議是，除非剛剛接觸到，皮膚還沒有任何傷口，才考慮是否用碘酒，只要皮膚已經有變化或有傷口了，個人不建議使用，避免刺激。

    有不舒服的症狀，可以去向醫師求診，醫師可能會開抗生素藥膏，或混合外用類固醇使用，如果症狀需要，還可能加上口服的抗組織胺和止痛藥使用。

    癒合後也可能留下色素沈澱和白色萎縮性疤痕，例如下圖。

    病人的最後一個問題，是在嚴重的糜爛發炎後，常常出現嚴重的發炎後色素沈澱，這樣的色素沈澱可以長達一年以上，預防的方式首先是好好治療減少發炎，接下來該部位要防曬，如果真的很在意，可以再向醫師諮詢其他美容的方式。

希望大家都平安度過這個夏天。

圖片來自以下兩篇論文

J Am Acad Dermatol. 2007 Aug;57(2):297-300. Epub 2007 May 9.
An outbreak of Paederus dermatitis in a suburban hospital in South India: a report of 123 cases and review of literature.
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017 Jul-Aug;83(4):424-431. doi: 10.4103/0378-6323.198441.
Paederus dermatitis.

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你習慣把筆電放在大腿上工作嗎，小心火激紅斑(erythema ab igne)

火激紅斑名字聽起來很恐怖，感覺好像很嚴重，其實是一個門診不少見的問題，火激紅斑(erythema ab igne)起因於皮膚局部長期接觸熱源，造成表層血管擴張等反應，長期下來形成網狀的紅斑，再變成棕色的發炎後色素沉澱。

造成火激紅斑的原因很多，通常都是低溫的熱源，這樣的溫度不造成燙傷，所以病人往往忽略了嚴重性，我看過因為使用電暖器的、使用熱水袋復健造成的，近年出現的有趣現象是，年輕人大腿出現火激紅斑的情形變多了!

探究原因，因為科技產品在生活裡重要性與日俱增，大家常把筆電或平板放在大腿上長時間使用，於是大腿長期接觸熱源，造成火激紅斑。

給大家參考這篇論文的圖片:

Pediatrics. 2010 Nov;126(5):e1227-30.
doi: 10.1542/peds.2010-1390.

只要局部溫度達到43-47度以上，就可能造成火激紅斑的問題，如果你的3C用品容易發熱的話，請注意不要直接接觸皮膚! 因為火激紅斑除了留下色素沉澱影響外觀之外，長久以後，還可能從火激紅斑的部位長出麟狀細胞癌等惡性腫瘤，各位3C產品重度使用者，不能不多小心這個問題。

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不同年齡的小孩，常見的食物過敏原不一樣

看到這張照片，你會想到什麼？美味早餐？但是對很多苦惱的爸媽來說，想到的是常見的食物過敏原！進到門診的過敏兒爸媽，都已經查過很多資料，對這三種食物過敏原都倒背如流：

雞蛋 牛奶 小麥

這個觀念也沒有錯，在年紀較小的嬰幼兒，這三種食物，確實是最常見的，造成立即型過敏反應（immediate allergy reaction）的食物過敏原，雖然這並不代表，小朋友的過敏體質，就是吃這些東西造成/或惡化的。

我們看一篇最新的論文，2017年7月韓國學者在
Allergy Asthma Immunol Res.雜誌發表的論文

全文可見：
https://doi.org/10.4168/aair.2017.9.5.423

首先其實隨著年齡增加，食物過敏的盛行率會下降，估計在兒童是10%，到了成人大概只有6％，而在兒童之間，其實也是以年紀較小的嬰兒較常見，平均第一次發生食物過敏的年齡，是13個月大左右。

這篇論文最有趣的就是這個表格了：

在2歲以下的小朋友，最常見食物過敏原前三名確實是

1.牛奶 2.雞蛋 3.小麥

2-6歲小朋友食物過敏原的排名

1.核桃 2.雞蛋 3.牛奶 

7-12歲常見的食物過敏原排名

1.核桃 2.蕎麥 3.花生

13歲以上的前三名

1.蕎麥 2.小麥 3.蝦

雖然這不是一個長期追蹤同一群小朋友的世代研究，不過與其他國家的論文結論類似，也和我們的臨床經驗類似。

雖然2歲以下嬰幼兒，雞蛋牛奶小麥真的是常見過敏原，但是隨著年紀長大，多數病人都可以產生耐受性！相對的，即使年紀增加，有些食物似乎就是無法產生耐受性，例如蕎麥，花生，以及帶殼海鮮。

但是要提醒各位爸媽，目前美國過敏醫學會跟皮膚科醫學會，都不建議，單純只是為了過敏原抽血檢查的結果，就完全不給小朋友吃這些食物，除非有證據小朋友吃了這些食物後，過敏症狀真的有惡化！

也可以參考劉奎蘭醫師的部落格好文
異位性皮膚炎與飲食
https://skindrkweilan.blogspot.tw/2017/07/atopic-dermatitis-diet.html



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補充維生素D能不能改善異位性皮膚炎，系統性回顧

補充維生素D在歐洲特別是北歐國家是一件流行的事，主要因為他們的日照不足，近年有各種研究說，維生素D對某些疾病的預防有好處。

我們這邊討論的是，補充維生素D，對於兒童的異位性皮膚炎，有沒有幫助？

2016年的Nutrition期刊，有篇論文，系統性回顧與統合分析了相關的醫學文獻：
Vitamin D and atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis.

全文可見doi: 10.1016/j.nut.2016.01.023.

他們搜尋之後，有9篇相關的醫學文獻，其中有4篇隨機雙盲試驗，比較了補充維生素D和安慰劑的效果，結果整合這些研究的結果，異位性皮膚炎的嚴重度分數平均減少了 5.81分（95%信賴區間2.59-9.03），達到統計顯著（p=0.0004）

另外也有一些論文說，異位性皮膚炎的病人，補充維生素D之後，皮膚的金黃葡萄球菌減少了，而金黃葡萄球菌的毒素，是重要的誘發嚴重免疫反應的抗原。

例如這篇：

The Effects of Oral Vitamin D Supplement on Atopic Dermatitis: A Clinical Trial with Staphylococcus aureus Colonization Determination.

J Med Assoc Thai. 2015 Oct;98 Suppl 9:S23-30.

至於怎麼補充維生素D？

2003年美國兒科醫學會建議，兩個月以上的嬰兒每天都可以補充200IU的維生素D， 2008年更建議，所有的嬰兒跟兒童，都建議每天補充400IU的維生素D，特別是純喝母乳的嬰兒。

最後結論，補充維生素D可能對異位性皮膚炎有一些幫助，也沒有嚴重的副作用，但是畢竟這只是輔助治療，還是要配合醫師的各種正規治療。

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嘴唇的單純皰疹一直復發怎麼辦，可以預防復發嗎

嘴唇的單純皰疹，常在兒童時第一次發作，我自己小學的時候也長過，接下來的漫長歲月裡，如果比較疲累，或者某些生理狀況造成免疫力下降的時候，就可能會復發。

有些病人因為一年實在復發太多次（五次十次的都有），或者復發的時候，引起多形性紅斑（四肢和身上紅色圓形中央標靶狀的斑塊），所以會尋求預防性治療，希望能預防復發。

這邊我們參考cochrance的review論文，第一作者是林口長庚皮膚科的紀教授

Interventions for prevention of herpes simplex labialis (cold sores on the lips).

全文可見：
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010095.pub2/abstract

回顧的醫學文獻包括32個隨機雙盲試驗，和2640個免疫正常的參與者，摘錄重點如下：

整體來說，給予外用的抗病毒藥物（aciclovir藥膏），不論使用多久可能都無法減少皰疹病毒復發，除了其中一個試驗報告，由醫師診斷的單純皰疹似乎減少，但病人自己觀察到的復發次數並沒有減少。

給予短期（小於一個月）的口服抗病毒藥物（aciclovir）治療，對於預防效果的研究結果不一致，兩個臨床試驗有效，三個無效。

至於更長時間的口服抗病毒藥物使用（大於一個月），不論是aciclovir或valaciclovir，這兩種口服抗病毒藥物，都有臨床試驗達到統計顯著性，在四個月或更長的期間，減少一半左右次數的皰疹復發。

另外這些研究裡，病人並沒有報告，因為吃預防性抗病毒藥物，增加任何不良事件的發生。



如果時常發生復發單純皰疹，造成困擾的病人，可以和醫師討論看看，是不是要給予預防性的藥物。

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外用A酸（Tazarotene）可能對治療灰指甲有幫助

灰指甲的盛行率在全球估計有5%甚至更高，尤其是年紀大的長輩，更是相當常見，不過灰指甲的治療是件不太容易的事，口服抗黴菌藥12周之後，都還不一定完全治癒，至於外用藥物，治癒率就更低了（可能不到五成），而且治療時間常常需要一年以上。

網路上有很多醫師寫過灰指甲的口服與外用抗黴菌藥的衛教文章了，這邊我們談其他可能的外用治療，最近幾年流行的話題是雷射（可以下次聊），而我們今天看的論文，是外用A酸，Tazarotene(第三代A酸)，本來的適應症為乾癬。

Tazarotene as alternative topical treatment for onychomycosis.
義大利學者2015年發表在Drug Des Devel Ther. 期刊的論文
全文可見：
doi: 10.2147/DDDT.S69946.

他們找了15個甲癬（灰指甲）的病人，14歲到70歲的男女都有，每天一次，用0.1%A酸凝膠擦指甲跟甲褶位置，持續12週，期間每四周追蹤一次病人改善程度。

這些病人都是黴菌影響指甲遠端與側面的病人，（所以不包含近端型和表淺型），他們的黴菌培養結果，大都是最常見的幾隻皮癬菌：T. ruburm, T. mentagrophytes和E. floccosum等等。

就作者提供的幾個病人照片，看起來經過12週之後治療效果還不錯，指甲下角化和變色等情形似乎改善了，另外作者宣稱所有的病人再次進行黴菌培養都轉為陰性，並且臨床上感染面積幾乎減少為零，六個月後也沒有復發。

外用A酸目前不是灰指甲的標準療法，用在灰指甲也需要自費，不過如果病人剛好有乾癬病史，或是對外用抗黴菌藥反應很差的，也許是個可以嘗試的選擇！


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難治的兒童血管畸形，可以考慮長脈衝的1064nm Nd-Yag雷射

每個門診至少都會有一個嬰兒血管瘤的病人，有時候才2個月，有時候已經10幾歲了，而相對於嬰兒血管瘤，另外一個兒童常見的血管問題是血管畸形（vascular malformation），相對於血管瘤，其實血管畸形可能更難治療，比較表淺的酒紅母斑（port-wine stain）可以用染料雷射，但是更深的其他種類靜脈/淋巴畸形，可能就更難治療了。

這篇JAAD的論文，美國的學者們提出一個案例系列，共29個兒童或青少年在頭頸部或四肢的血管畸形。

Utility and tolerability of the long-pulsed 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet (LP Nd:YAG) laser for treatment of symptomatic or disfiguring vascular malformations in children and adolescents

全文可見

DOI：http : //dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2017.03.023

2/3的病人是女性，平均9.3歲，其中19個病人之前有接受過染料雷射，或手術等治療。

使用的雷射是1064nm的Nd:Yag，機器有兩種，Gentle Yag

（12-mm spot size, 3-ms pulse duration），以及CoolGlide（5-mm spot size, 30-ms pulse duration），做1-16次不等的療程。

來看一下他們提出的治療成果吧，看起來治療前後的反應確實還不錯。

不過使用1064雷射，同樣需要經過多次（7-16次）的治療歷時兩個月以上，另外可能會有疼痛，出血，潰瘍等副作用，要進行治療前，需要跟醫師好好討論。

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局部熱療有助於治療病毒疣嗎，最新研究的可能機制

局部熱療，一直有一些小型的醫學案例報告，對治療病毒疣可能有幫助，以前我的老師，也有些會建議得到病毒疣的病人泡溫水，認為可能有益。

不過我很少建議病人這麼做，畢竟燙傷的風險，可能造成更糟的結果，帶來更多問題。

用泡溫水等方式的局部熱療，來治療病毒疣，其實可以找到不少案例報告，例如下面這幾篇：

Dermatol Ther. 2012 Jul-Aug;25(4):386-8. doi: 10.1111/j.1529-8019.2012.01470.x.

Successful clearance of facial common warts by local hyperthermia: report of two cases.

Dermatol Ther. 2015 Jan-Feb;28(1):32-5. doi: 10.1111/dth.12178. Epub 2014 Oct 16.

One stone, two birds: managing multiple common warts on hands and face by local hyperthermia.

他們的方法是，患部泡44度的溫水，泡30分鐘，先連續泡3天，隔1到2周後再連續泡2天，病毒疣通常在10到12周消失。不過再說一次，基於可能燙傷等風險，我不建議病人自己這麼做。

過去猜測，局部的熱療也許對免疫有調控效果，所以加速了病毒疣的清除，而我們今天要看的論文，是JID在2017年4月的一篇研究:

Heat Increases the Editing Efficiency of Human Papillomavirus E2 Gene by Inducing Upregulation of APOBEC3A and 3G

https://doi.org/10.1016/j.jid.2016.06.635

JID的論文讀起來通常需要一點時間，這邊簡單講結論，在44度的溫水局部熱療下，有兩個效果：

第一是增加了抗病毒的細胞免疫因子APOBEC3A跟APOBEC3G。(類似干擾素的效果)。

第二是誘發人類乳突病毒的突變，HPV病毒的E2 gene產生G-to-A跟C-to-T的突變。

實驗室的基礎研究，提供了一些可能的解釋，為什麼局部熱療對治療病毒疣可能有效，不過還是提醒大家，泡泡溫水雖然也許有幫助，千萬不要燙傷了，或者泡太久產生其他的皮膚炎。

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經表皮水分散失比較多的嬰兒，發生異位性皮膚炎的危險比較高

2015年有一篇論文說，不管父母親有沒有異位性皮膚炎，也不管小朋友有無fillagrin蛋白質的基因突變，如果嬰兒在2天與2個月大的時候，測試經表皮水分散失程度（TEWL, transepidermal water loss），經表皮水分散失較多的嬰兒，在之後發生異位性皮膚炎的風險比較高。

Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2015;135:930–5.

最近的英國皮膚科醫學期刊，另外一組挪威的學者，對100多個嬰兒，在六個月和 24個月的時候追蹤他們，看看在6個月的時候，有什麼危險因子，可以預測在2歲時發生異位性皮膚炎。

Transepidermal water loss in infancy associated with atopic eczema at 2 years of age: a population-based cohort study

全文可見：DOI: 10.1111/bjd.15157

統計結果，在嬰兒早期（平均6個月），測量上臂部結果，經表皮水分散失比較高的嬰兒，2歲時發生異位性皮膚炎的風險是3.32倍，另外一個危險因子是，在嬰兒早期雖然未被診斷異位性皮膚炎，但是身上有皮疹的，發生異位性皮膚炎的風險平均也有3.09倍，這兩個預測因子都達到統計顯著性。

雖然這篇論文無法直接證明多擦保濕可以減少異位性皮膚炎的發生，不過目前多數皮膚科醫師應該都會同意，及早開始為嬰兒擦保濕劑，維持皮膚良好的屏障功能，對減少異位性皮膚炎嚴重度的發展有幫助。


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應該幫小朋友擦多少藥膏？不要太多到底是多少？

診間的對話最後常常是這樣：上次開的藥都擦不夠！可以多開一點藥膏嗎？

醫師這時候就會解釋藥膏的量其實不需要太多，擦太厚吸收也沒有比較多，如果喜歡厚一點油油的感覺，可以考慮外層再擦乳液就好了。

對於大人病患，擦藥膏的量我們有個標準衛教方式，用手掌作為大小單位來估計擦藥面積，不過如果是小朋友呢？通常還是由大人來幫小朋友擦藥，但是大人的手掌面積和小孩比例不同，無法直接用來估計小朋友擦藥的量。

這個問題每個醫師可能有不同衛教方式，這邊我們參考這篇論文：

The fingertip unit: A practical guide to topical therapy in children

全文可見：

http://dx.doi.org/10.1080/09546630701441723

基本上還是用大人一個指節的量作為擦藥的單位，如下圖，這樣的量大人男性約0.49克，女性約0.43克

以下單位都是一個指節的量：

	3個月大	6個月大	1歲	1歲半	2歲
臉和脖子	1	1	1.5	1.5	1.5
上肢（單側）	1	1	1.25	1.5	1.5
身體（單面）	1	1.5	1.75	2	2
屁股	0.5	0.5	0.5	0.75	1
下肢（單側）	1.25	1.5	2	2	2
全身	8	9.5	12	13	13.5

	3歲	4歲	5歲	7歲	10歲
臉和脖子	1.5	1.75	2	2	2.5
上肢（單側）	1.75	2	2	2.5	3
身體（單面）	2.5	2.75	3	3.5	4
屁股	1	1	1	1.5	1.5
下肢（單側）	2.5	3.5	3.5	4.5	6
全身	16	19.25	20	24.5	30

當然這個表格可做參考，但也不用太計較一定完全遵守，只是讓我們擦藥的時候可作參考，如果偏離太多，可能就是擦的方式可以再調整一下。

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