2107年5月11日 星期三

高雄皮膚專科蔡文騫醫師

現職

經歷
  • 高雄長庚醫院皮膚科主治醫師 
  • 高雄長庚醫院兒童皮膚科門診主治醫師
  • 高雄市立鳳山醫院皮膚科門診主治醫師
  • 嘉義長庚醫院皮膚科門診主治醫師
  • 高雄長庚醫院皮膚科住院醫師、總醫師
  • 臺大醫院內科部住院醫師
  • 美國皮膚科醫學會國際會員
專業
  • 中華民國皮膚專科醫師 
  • 臺灣皮膚科醫學會會員
學歷
  • 台大醫學系,書卷獎
  • 台大教務長榮譽榜 
  • 高雄中學
學術
  • 國際期刊醫學論文
    • International Journal of Dermatology
    • The Journal of dermatology
    • Dermatologica Sinica
    • Pediatric dermatology
    • Pediatric neurology
  • 國際學術研討會
    • 美國皮膚科醫學會發表研究論文
    • 日本研究皮膚科醫學會發表研究論文
    • 台灣皮膚科醫學會發表研究論文
    • 台灣研究皮膚科醫學會發表研究論文

2019年8月6日 星期二

洗澡要用肥皂還是沐浴乳?沐浴乳真的會致癌嗎?

沐浴乳和肥皂有什麼不一樣
最主要的差別是具有清潔力的界面活性劑成分不同,肥皂的界面活性劑來自脂肪酸與強鹼作用後,變成一端親油性長鏈,另一端是親水性羧酸根,因此肥皂原本是幾乎都是鹼性,pH值多數大於9。
而沐浴乳同樣有界面活性劑,例如陰離子界面活性劑的烷基硫酸酯鹽、醯胺酸鹽,pH值通常是中性到弱酸性,還有潤髮乳常見的陽離子界面活性劑,或更少刺激性的非離子界面活性劑。
另外一個明顯的差別是沐浴乳是液態有大量的水,而肥皂是固態含水度較低,這也造成沐浴乳相對需要防腐抑菌成份來避免變質,但如果仔細看肥皂的標示,其實某些廠商的肥皂也有加入防腐抑菌成份。
酸鹼有差別
正常皮膚的酸鹼pH值大概是5到6之間的弱酸性,這個值是有意義的,因為這是人體角質層的水解酶最佳的作用酸鹼值環境,能產生正常保護皮膚最重要的神經醯胺,也有許多研究指出,異位性皮膚炎、濕疹、甚至黴菌感染的皮膚,在病灶處的皮膚酸鹼值都從正常的弱酸性向鹼性偏移,也就是說傾向鹼性的皮膚表面可能更敏感、脆弱,生理功能較差,另外不同微生物有最適的生存酸鹼值,如果常常造成皮膚酸鹼度的改變,也可能導致微生物菌落的失衡。
因為肥皂或手工皂,如果沒有特別做酸鹼度的調整,通常是鹼性的,對於一些角質層功能較脆弱的病人,醫師常會建議避免使用鹼性的清潔產品,避免角質層功能因為酸鹼度改變受影響。
防腐劑帶來的問題
沐浴乳因為大量含有水分,細菌黴菌相對容易生長,因此需要添加防腐抑菌成份,最廣泛使用的是各種paraben,另一個充滿爭議的是MI/MCI,過去防腐劑主要的爭論在於致過敏性,北美研究paraben過敏發生率約2.3%,MI/MCI根據台大醫院的研究過敏發生率則約5.4%,paraben會被國際廣泛使用的主因是便宜、化學性質穩定、無色無味又有很可靠的抑菌能力,致過敏性也比其他防腐劑相對低,目前確實很難找到可替代的成分,但近年成為過街老鼠的理由,是有網路文章大力批評沐浴乳和paraben,甚至提出乳癌的風險。
癌症風險是真的嗎
爭端的開頭是2004年有一篇論文指出,在人類乳房腫瘤的樣本裡,測到微量的paraben(20.6 ± 4.2 ng/g),其中methylparaben占約6成,但並未證明paraben就是造成腫瘤的直接原因,另外也有研究指出,七成甚至所有人的尿液裡都可以驗到paraben的成分,女生濃度是男生的數倍,韓國人的尿液paraben濃度又比其他國家高出不少,但這些成分很快能從體內被排除,有人體試驗顯示,停用產品3天後,一些paraben尿液濃度就減少可達4成。
但其實血清中的paraben濃度又比尿液檢測到的低很多,大概只有十分之一的濃度,問題是這麼低的濃度,是否會對人體產生傷害,paraben因為類似雌激素的結構,可能對乳癌這類對賀爾蒙敏感的細胞有微弱作用(大概是一般賀爾蒙強度的萬分之一以下),以目前偵測到的體內低濃度paraben,應該不至於有風險,但也有另一篇研究,某些乳癌細胞,在一種調蛋白(heregulin)存在下,paraben因為協同作用,刺激乳癌細胞生長所需的濃度會降低100倍,雖然這只是人體外細胞試驗,目前為止沒有醫學證據直接證明paraben會造成乳癌,但如果是乳癌病友或高風險族群,我可能會建議減少使用含有paraben的各種產品,對於一般大眾,目前美國FDA認為還沒有足夠證據顯示目前添加的paraben有直接健康風險,但需要持續追蹤新研究結果。
怎麼減少防腐劑帶來的問題
我建議沐浴乳這類可沖洗產品,重要是使用的量寧少勿多,不要停留在皮膚上太久,避免浸泡,儘速沖洗並且確實沖洗乾淨,減少暴露的時間的殘留,就可能減少過敏等問題

2019年4月3日 星期三

皮膚科照光治療是甚麼,安全嗎?我適合嗎?


照光治療是甚麼?

現代的照光治療,主要指是以波長較具專一性的紫外線,照射皮膚進行免疫反應的調節,或者刺激黑色素細胞生成黑色素的治療方式,有時醫師會加上口服或外用的感光劑,增加治療的效果。依照選擇的光譜波長,又可以分為寬頻B光、窄頻B光、寬頻A光、UVA1等,不同的波長有不同作用深度與皮膚反應,選擇上需要皮膚科醫師的專業,除此之外還有低能量雷射、可見光如紅光藍光、光動力治療等也屬於照光治療的範疇。

照光治療的歷史?

最古老的照光治療可以追溯到古埃及人,他們為了治療白斑症等皮膚變白的疾病,會刻意吃阿米芹等光敏感性植物然後照強烈太陽,而近代的照光治療可從諾貝爾獎得主Niels Ryberg Finsen,他用照光成功治療了當時流行的面部皮膚結核感染症。1970年代以後,隨科技進展開啟了照光治療快速發展的年代,多位皮膚科大師做出重要貢獻,例如著名的Fitzpatrick皮膚科醫師以8-MOP感光劑加上UVA光讓乾癬治療跨出一大步,Parrish皮膚科醫師等人則研究出以窄頻UVB光311nm對乾癬治療可能效果最好,1990年代後UVA1波長照光的發展,又擴展了照光的治療領域。
我適合照光治療嗎?

照光治療基本的皮膚疾病適應症有:乾癬、全身性溼疹、白斑、肝腎疾病相關的慢性皮膚癢等等,但不是每個病人都需要或適合照光,依照病人的狀況,照光有時是輔助治療有時是主要治療,而如何選擇照光機與能量更是一大學問,病人的膚色、皮膚厚度、病灶分布、疾病嚴重度和持續時間,都必須列入考量,這些皮膚條件的評估也是皮膚科醫師的強項。
另外其他有些較少見的疾病,例如表淺皮膚淋巴癌、慢性苔癬性糠疹、移植後排斥反應等也是照光治療可能的適應症,這些更進階的光療需要醫師進一步評估。

照光治療安全嗎?

在皮膚科醫師的嚴格監督下,照光治療本身是安全的,即使是孕婦通常也可以接受治療,但是高能量的紫外線治療並不是完全沒有副作用!

最常見的狀況是曬傷,劑量過高、病人沒有經過良好教育、執行人員經驗不足等,都可能造成全身大面積燙傷、起水泡,劇烈疼痛甚至發燒、脫水等嚴重狀況。
反過來說,照光劑量未依合理速度增加時,因為黑色素變多和表皮變厚,等於沒有讓紫外線產生預期的效果,這時照光也只是浪費時間與醫療費用而已,而合理的速度,有賴於醫師的經驗與觀察皮膚照光後發紅反應。

當照光治療長期併用免疫抑制劑時,有些報告指出可能增加皮膚腫瘤風險,這時候也需要皮膚科醫師仔細評估皮膚的病灶,是否有出現新的腫瘤特別是惡性腫瘤的狀況。
再來未經過皮膚科醫師正確的診斷疾病也有很大的風險,如果病人的病情是會受到紫外線惡化的例如光敏感性皮膚炎等,反而可能越照越糟糕,並不是所有皮膚癢或皮膚炎都適合照光治療喔。

關於慢性蕁麻疹,你想知道的事情

慢性蕁麻疹要驗過敏原嗎?真的會好嗎?
蔡文騫醫師

K小姐來到診間時,雖然因為皮膚搔癢顯得煩躁不安但仍然有耐心地,訴說自己多年來被慢性蕁麻疹困擾的症狀,拿出手機的照片細數近一個月來每次發作的慘況,有時甚至連眼皮都腫到睜不開來,每天下午到晚間特別嚴重,工作無法專心,晚上不能好好睡覺,甚至連出門都要擔心穿短褲短裙會露出身上大片的膨疹,引起別人的側目和詢問。

其實K小姐也曾經看過幾次醫生,但總是莫名其妙地又復發,後來有時就自己購買成藥服用,但最近控制的情形相當不佳,而她最擔心的,就是這個疾病是不是永遠都不會好了,以及自己是不是有甚麼器官功能不佳或免疫力下降呢?

慢性蕁麻疹並不罕見,估計台灣有20萬人以上都曾經受其困擾,在醫學定義上,反覆發作紅、腫、癢的膨疹塊超過六周,就可能是慢性蕁麻疹的患者,任何年齡都可以發生,其中又以30-50歲略多,女性的發生率又是男性的兩倍以上。

慢性蕁麻疹是可以治療的,但因為病程較長,需要病人認真的配合,像K小姐這樣無規律就醫控制的病人非常多,也常失去治療的耐心,但若能好好定期服藥,其實數個月內多數病人已經控制穩定,而臨床經驗也顯示,配合治療計畫在數年之內,有一定比例的病人症狀會消失。

第一線的治療是服用第二代抗組織胺,但確實有些病人病情較複雜,會需要增加藥物的劑量或使用免疫抑制藥物如環孢靈素,再者近幾年新藥物的發展也提供很多良好的治療武器,例如針對拮抗過敏性免疫球蛋白IgE的生物製劑,或較新型副作用低不影響專注力的長效抗組織胺。

慢性蕁麻疹可能和其他慢性感染、慢性自體免疫疾病如甲狀腺炎、或者某些特別的長期慢性病用藥相關,但更多的慢性蕁麻疹病人,並沒有這些自體免疫或感染的問題,研究顯示,超過半數的慢性自發性蕁麻疹,都與這些疾病無關,所以病人可以不用太過度擔心身體是不是有甚麼重大隱疾。

病人最常問的就是能不能做過敏原檢測,其實根據2018年國際治療共識,檢測過敏原並非慢性蕁麻疹必要的檢查項目,絕大多數的慢性蕁麻疹並非特定的食物過敏原引起的,而且即使驗到某特定過敏原陽性,也無法只依檢驗報告斷言蕁麻疹是該過敏原所引起。

但確實有些病人會發現吃了特定的食物似乎較容易發作,過去有臨床研究顯示,嚴格限制病人的部分飲食內容,例如只吃新鮮食物,避開有人工添加物如防腐劑、色素、膠凝劑、乳化劑等的食品、禁止糖果、香料、蛋糕、餅乾、人造奶油、燻肉等加工食品以及酒精等,結果有三分之一的慢性蕁麻疹病人症狀改善,對於長期受慢性蕁麻疹困擾的病人,或許可以嘗試看看。

雖然身為皮膚科醫師,但我自己也有慢性蕁麻疹的困擾,常常洗完澡之後,身體就到處浮出膨疹,走出浴室時像章魚紅通通,在診間時也常親自示範皮膚劃紋現象,用指甲在手上劃出各種膨疹圖案來,而經過多年的相處,確實避免情緒壓力、健康的生活方式、適當的服用藥物,是我找到最好的,與蕁麻疹相處之道。



原載元氣網

https://health.udn.com/health/story/5971/3719572

2018年7月29日 星期日

生物製劑Adalimumab 長期治療化膿性汗腺炎的效果和安全性

化膿性汗腺炎是皮膚科最棘手的疾病之一,在腋下、腹股溝、屁股等處反覆發生化膿的囊腫甚至交通的廔管,更糟的是造成病人嚴重疼痛,影響生活品質甚劇。
生物製劑是非手術的治療方式之一,通常建議作為過渡到根除手術前的控制方式,其長期使用的效果和安全,2018年5月的皮膚科醫學期刊,有個最新的三年追蹤結果。
研究納入每周使用adalimumab 40 mg在中重度的化膿性汗腺炎病人,這個研究中的病人都使用大於96周,也就是將近兩年,其中64%是女性病人,平均36歲,發病10年。
在第12周的時候,52.3-73%的病人有治療反應,而到了168周的時候,仍然維持52-57%的病人有治療反應,安全性方面,長期使用與之前較短期間使用的報告類似,因此研究結論認為,adalimumab可考慮作為化膿性汗腺炎的長期治療。

原始論文

Zouboulis CC, Okun MM, Prens EP, et al. Long-term adalimumab efficacy in patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa/acne inversa: 3-year results of a phase 3 open-label extension study [published online May 31, 2018]. J Am Acad Dermatol
doi:10.1016/j.jaad.2018.05.040

小朋友需要每天用洗髮精洗頭嗎



你的孩子可能不需要那麼多洗髮精

對一些皮膚角質層乾燥、常復發濕疹的病人,特別是兒童病人,我會建議不要使用那麼多那麼強的洗髮精,但病人常會困惑(甚至還會被罵這樣哪洗得乾淨 哈哈),但這建議是有原因的,洗髮精主要為了幫助洗掉油脂(皮膚分泌的皮脂),其他髒污用清水洗就可以了。

美國皮膚科醫學會建議

美國皮膚科醫學會建議,12歲以下的兒童,如果沒有戶外活動,每周使用一次到兩次洗髮精就可以了,理由是對於尚未進入青春期的小孩,皮脂腺分泌並不旺盛,不需要時常使用洗髮精,12歲以上的小孩才考慮每天或隔一天使用洗髮精洗頭。

濕疹的惡化因子

甚至2009年英國皮膚科期刊有研究指出,對於0-15歲的小孩,洗髮精的不當使用,和濕疹分數的惡化顯著相關,同研究中其他相關的惡化因子還有尼龍衣物、流汗、灰塵、不熟悉的寵物等。

2018年7月9日 星期一

腋下多汗的新藥,外用貼布glycopyrronium (Qbrexa)

腋下多汗的問題

每到夏天,抱怨腋下多汗的病人又更多,電視上也可以看到渡邊直美一直跳舞廣告止汗劑,確實天氣跟戶外活動讓腋下多汗,甚至味道的問題變得更擾人,根據研究,有超過1%的人有多汗問題,其中腋下部位佔了一半以上。

腋下多汗的治療方式

過去的治療方式,最常見的包括各種止汗劑,目前核可的成分大多是鋁離子的化合物,例如各種鋁氯化物,主要的作用機轉是形成膠體分子阻塞汗腺開口(以及可能讓汗管的細胞腫脹),建議睡前在乾燥的皮膚使用。

注射肉毒桿菌素也是很有效的方式,但持續時間只有幾個月,有些病人選擇每年夏天來臨前注射一次,注射肉毒桿菌素需要多針注射,但因為腋下較鬆軟,通常疼痛度尚可接受。
最近流行的方式則是微波除汗系統,利用微波原理將表皮真皮層交界加熱到60度左右,破壞汗腺,這樣的作用較為永久,平均一次療程可能減少7-8成的汗水分泌

減少汗水分泌的口服藥物有propantheline, glycopyrrolate, oxybutynin, benztropine等,不過這些藥物並非選擇性針對汗腺,這些抗膽鹼藥物,同時也可能造成嘴巴乾、便秘、味覺改變、視覺模糊、排尿困難、心悸等副作用,不過在適當的劑量調整下,副作用可能較輕微可接受。

腋下多汗的新藥

FDA最近在美國核可了腋下多汗的新藥,外用的glycopyrronium貼片,商品名Qbrexa,有效成分濃度是2.4%,用法是每天貼一片在腋下,效果大概是50%的病人感覺減少一半左右的出汗,預計今年10月可能在美國上市,可能的副作用同樣因為是抗膽鹼藥物有便祕、皮膚癢、視力模糊、嘴巴乾、頭痛等等,另外腎功能不佳者要注意。
和其他治療方式相比,新藥貼片優點是非侵入性的,但也需要每天使用,效果可能比不上注射肉毒桿菌素或微波除汗系統,但對於不想接受侵入性治療的病人,是一個可能的新選擇。



2018年7月8日 星期日

雙下巴消脂針Deoxycholic Acid去氧膽酸,不開刀抽脂的治療選擇belkyra倍克脂

雖然各種號稱消脂針的藥品已經出現好一陣子,但都是藥品仿單標示外使用off label use,真正美國FDA與台灣衛福部核可的消脂針其實目前只有一種,最近終於到貨的belkyra倍克脂,有效成分是每毫升溶液內含有10 mg 去氧膽酸 (deoxycholic acid),衛署核可適應症是對雙下巴脂肪的治療。



去氧膽酸是每個人消化道內也有的膽酸代謝物,不過消脂針所含的去氧膽酸是合成而非動物來源,去氧膽酸本來的功能是乳化劑,讓脂肪變成易吸收的小分子,而當直接注射到皮下脂肪層的時候,造成脂肪細胞溶解,引起發炎反應,所以注射完局部皮下會發生腫脹與疼痛是常見的,這些發炎吸引巨噬細胞過來吞噬分解脂肪微粒,最後脂肪細胞被取代,纖維母細胞產生新的膠原蛋白等結締組織,整個過程大概需要一個月,所以進行多次療程時,應該間隔一個月以上再做。

追蹤病人治療12周後的臨床影像與核磁共振影像,可以看到病人頸闊肌前的皮下脂肪厚度(白色較亮組織)明顯減少。



想要接受治療的人,當然第一步醫師會先評估您雙下巴的嚴重程度,評估頦下脂肪的量以及分布位置,在治療後12周,有70%左右病人,可以改善雙下巴嚴重程度一級,15%左右病人可能改善到達兩級。



雖然這是非侵入性的治療方式,但治療時仍然有些重要的注意事項,施打者應該正確了解皮下脂肪的解剖深度,打得太表淺可能造成真皮壞死,打得太深可能注射到頸闊肌之內,另外專科醫師對施打位置的正確評估很重要,能盡可能避開對下頜邊緣神經(marginal mandibular nerve)的傷害。


根據調查,有7成以上的人都覺得自己有雙下巴的困擾,但在接受消脂針治療前,應該先知道以上的重要事情。

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圖片與參考資料
Overview of ATX-101 (Deoxycholic Acid Injection): A Nonsurgical Approach for Reduction of Submental Fat
ArticleinDermatologic Surgery 42:S263-S270 · November 2016


2018年6月28日 星期四

局部麻醉可能造成的全身不良反應


局部麻醉

局部麻醉是皮膚科最常使用的麻醉方式,除了操作快速、簡單,一般認為比起全身麻醉的心肺風險較低,在熟練操作者的施打下,一般相對安全,但也並不是完全沒有風險!


lidocaine的全身不良反應

鹽酸利度卡因lidocaine是最常使用的局部麻醉藥之一,有作用快速、安全等優點,但是當血液中lidocaine濃度上升,一樣會發生各種不良反應。
當血中濃度大於5mg/L(有些敏感的人可能更低濃度就有症狀),第一個出現的症狀是舌頭麻木感!
接下來可能還有頭暈、耳鳴,濃度更高的時候會昏厥甚至癲癇、呼吸抑制,濃度大於25mg/L的時候對心血管有抑制作用,造成血壓下降甚至心臟停跳。


病人可以怎麼增加安全

1.確實告訴醫師過去的慢性病史、麻醉病史、是否對任何藥物過敏、有沒有使用抗凝血劑、避孕藥、抗癲癇藥等等。
2.局部麻醉中有任何不舒服立刻告訴醫護人員,特別是舌頭、嘴唇麻或嚴重頭暈、想吐。

2018年6月20日 星期三

乾癬患者的飲食營養建議,吃魚油、維他命D有用嗎

最新的系統回顧研究,美國乾癬基金會醫學委員會檢視了55篇乾癬相關的研究論文,討論飲食對乾癬和乾癬性關節炎病人的影響,並做出相關建議。

1.乾癬病人應該減重嗎?

BMI大於25的病人,建議低卡路里飲食,建議減重,這是證據等級A的強烈建議。

2.無麩質飲食?

如果乾癬病人同時有乳糜瀉(celiac disease),建議採用無麩質飲食,但除非有腸胃道症狀或一等親乳糜瀉病史,並不建議檢驗血清學的麩質過敏,因為偽陽性比例過高,如果檢驗陽性,建議可嘗試三個月的麩質飲食試看看。

3.補充魚油?

omega-3魚油是流行的健康食品之一,但目前的醫學證據並未一致支持口服補充魚油對乾癬有益。

4.維生素D?

目前未有夠高品質的醫學證據支持補充維生素D,能對未明顯缺乏維生素D的乾癬病人有助益。

5.維生素B12?

和安慰劑比較,注射高劑量維生素B12並沒有對治療乾癬的幫助。

6.Selenium硒?

雖然乾癬患者的硒濃度似乎偏低,但目前未有足夠證據支持補充硒對乾癬治療有幫助。

7.地中海飲食?

有較弱的證據顯示,乾癬病人可考慮地中海飲食,每天至少吃2份蔬菜3份水果,每周至少3次魚或海鮮,每周至少3份堅果。

8.乾癬關節炎病人怎麼吃?

乾癬關節炎病人如果BMI>25以上,建議減重,有較弱的證據推薦可考慮口服補充維生素D,現有證據不支持補充魚油的好處。

給乾癬病人的提醒

目前一致同意飲食療法不能代替乾癬的常規治療,請不要相信任何偏方號稱能單獨治療乾癬,偏激或嚴格的飲食控制,過多或過少攝取某種營養素都可能有害喔。

參考論文
JAMA Dermatol. Published online June 20, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412



2018年6月11日 星期一

恙蟲病是什麼蟲,不要再認錯它了

四五月恙蟲病開始出沒,六七月更開始進入高峰,所以最近可以看到很多恙蟲病的新聞報導,問題在於很多圖片並不正確,也沒說清楚恙蟲病的病原體其實不是蟲。

恙蟲病真正的致病原是一種立克次體orientia tsutsugamushi,立克次體不是蟲,是一種很小很小的細菌,在生物學特徵上有類似病毒的地方,而恙蟲認真來說也不屬於六隻腳的昆蟲綱,而是八隻腳的蛛形鋼,應該正名為恙螨。

也不是所有的螨蟲都會傳染立克次體orientia tsutsugamushi,在台灣主要是地里恙螨Leptotrombidium deliense,主要的宿主是老鼠,當帶菌的幼蟲叮咬人類時,會意外把病原菌傳給人類,造成感染症。

現在問題來了,其實恙螨幼蟲非常小,只有0.2mm左右,肉眼幾乎看不到,那新聞圖片裡拍的那麼清楚的蟲是什麼呢?
新聞圖片裡最常看到的是下面那隻,但它其實是硬蜱ixodes,雖然也有八隻腳,也會吸血,但它不會傳染恙蟲病,它真正傳染的是萊姆病,這是一種螺旋體疾病,是跟恙蟲病完全不同的細菌,蜱蟲在登山時很容易變成帶回家的禮物,吸血後會鼓起一球紫黑色身體,可以小心移除,但它真的不是恙蟲,不要再誤會它了。



下面這隻才是真正的恙螨,從台灣CDC資料可以發現,它其實非常的小,比1mm還小,所以肉眼幾乎看不到,它不會飛,停留在草叢等處,伺機等人經過叮咬。
它吸血的效率不高,會在體表停留一天到數天(通常至少24小時以上時間),喜歡叮咬一些柔軟的身體部位例如:腋下、腰腹皺褶處等等,因為停留時間長,建議回家後趕快洗澡,並且更換新的衣物。


(圖片來源:台灣疾病管制局)


(圖片來源:Trop Biomed. 2013 Sep;30(3):547-51.作者Madinah A等)

恙蟲病的流行地區之前主要是花東、南投,潛伏期可以一周或更久,特色包括發燒、頭痛、淋巴結腫大,傷口處無痛的焦痂,皮膚在軀幹四肢出現非特異性的紅疹等等。
恙蟲病不會人傳人,防治的方式包括滅鼠,清除雜草,還有穿長袖衣物、使用防蚊液喔。

2018年6月9日 星期六

先天額頭一塊三角形的白斑?斑狀白化症


Piebaldisum 斑狀白化症

和大多後天出現的白斑不同,這是一個先天狀況,身體某些特定區域,發育過程中失去了黑色素細胞,造成先天黑色素缺少皮膚與頭髮變白,是個自體顯性遺傳疾病,可能和KIT基因有關,使發育過程中黑色素細胞無法存活。

斑狀白化症發生率估計低於兩萬分之一,但也沒有那麼罕見,也許在你身邊也遇過這樣的患者,其中80%的人會像照片這樣,在前額有一個三角型區域的白髮特徵。

照片來源
Pan Afr Med J. 2016; 25: 155.
Hajar El Kouarty et al.

夏天比較容易掉頭髮是真的

最近門診抱怨掉髮增加的女性相當多,其實真的曾經有研究比較,不同季節之間,落髮的量是否不同。

這個瑞士研究調查了823個女性,分析不同月份頭髮生長階段的比例,發現在七八九月夏天的時候,頭髮處在休止期(telogen)的比例增加,處在休止期的頭髮很容易一碰就脫落,所以洗頭時會掉的特別多。

在七八月高峰期,休止期毛囊比例增加6%,季節如何影響毛囊周期目前還不確定,但你也有觀察到夏天頭髮掉的比較多嗎?

Dermatology 2009;219:105–110
Michael Kunz et al.



2018年5月30日 星期三

SPF50的防曬產品,只擦一半的量SPF不是25喔,為甚麼擦防曬的量很重要

SPF的意義

SPF代表的是防曬產品對紫外線中的UVB波段的保護力,紫外線分為UVA、UVB、UVC三種波段,其中UVB波長較短,穿透深度較深,是造成皮膚曬紅、曬傷的主要波段。

更高的SPF代表?

較高的SPF代表對UVB的防護力比較高,SPF的數字代表使皮膚致紅劑量增加的倍數,舉例來說,如果本來照10mJ的紫外線會導致皮膚發紅,擦了SPF10的防曬後理論上可以照到100mJ才發紅,更生活化的說法是,本來曬10分鐘皮膚就會紅的話,擦了SPF10的產品可以支撐100分鐘才發紅。

SPF數值相對應的保護力如下圖,理論上SPF10的產品可以阻絕90%的UVB,SPF30的可阻絕96.7%,SPF50的可阻絕98%,聽起來好像沒有差很多,所以真的需要擦防曬SPF越高越好嗎?



可是擦SPF100還是更不會曬紅

2017年12月皮膚科領域排名第一的JAAD期刊,有一篇論文值得參考,和在實驗室用機器測量SPF數值不一樣,為什麼在真實世界裡,SPF高的產品還是有幫助。
在美國請199個志願者,在隨機雙盲情況下,左臉跟右臉分別擦SPF100跟SPF50的防曬,在6小時之後,發現擦SPF50產品的那側55.3%有曬傷,擦SPF100的那側只有5%曬傷!
當然每個人因為日常活動不同,需要的防曬產品係數不同,不一定每個人都需要這麼高的防曬係數。


關鍵在擦的量跟有沒有補擦

在實驗室測定SPF時使用的量,往往比大家平常擦的量多很多,理論上防曬產品至少要擦到每平方公分2mg的量,但平常沒有人知道自己的臉有幾平方公分,也幾乎不確定自己擠了多少防曬產品出來。
關鍵在SPF50的產品,只擦了一半建議量的話,效果並不是SPF25,而是指數性下降! 英國皮膚科期刊在2007年有一篇論文,找了20個健康志願者來測試,發現當防曬產品只擦一半的量甚至1/4時,防曬係數快速下降很多!
如果擦到4mg/cm2的防曬係數是SPF16.8,只擦一半的時候,SPF會下降到SPF4.7,連5都不到,只擦四分之一量的話,更只剩下SPF2.5的效果。

綠線:你以為的防曬效果下降
藍線:真實的防曬效果下降

防曬產品擦的量不夠,或者流汗、活動後沒有補擦,可能造成你以為已經有防曬保護的假象,而因為過度放心曬太陽,增加了曬傷曬黑的風險喔。




參考論文

J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):902-910.
SPF 100+ sunscreen is more protective against sunburn than SPF 50+ in actual use: Results of a randomized, double-blind, split-face, natural sunlight exposure clinical trial.
Williams JD et al.

Br J Dermatol. 2007 Apr;156(4):716-9.
The relation between sun protection factor and amount of suncreen applied in vivo.
Faurschou A, Wulf HC.





2018年5月28日 星期一

飛梭雷射可以縮小毛孔,是真的嗎


毛孔粗大的煩惱

平常說的毛孔是毛囊皮脂腺的外開口,毛孔粗大和年齡、痘痘肌、脂漏性皮膚炎、與皮膚彈性有關,也是亞洲人最在意的皮膚狀況之一,過去有各種處理毛孔粗大的方式,例如化學磨皮、脈衝光或Nd:YAG雷射。

汽化性飛梭雷射處理毛孔粗大

這是我最喜歡使用的方式之一,也是最有實證的方式之一,這邊介紹一篇2017年的論文,來自Dermatol Surg皮膚外科期刊。用二氧化碳飛梭雷射對35個病人進行研究,這些病人來自韓國,膚色和我們接近,年齡是29-45歲不等。
治療方式是每隔四周進行一次飛梭雷射,共做三次,結束後追蹤40-45周。

汽化性飛梭雷射的效果

以影像儀分析,在兩次治療後,粗大毛孔數量減少28.8%,三次治療後平均減少54.5%,而在治療結束後10個月,有69%的病人表示他們的皮膚狀況仍然有改善

更重要的是,在皮膚的切片染色中,發現汽化性飛梭雷射的效果有
  • 膠原蛋白收縮,因為毛孔附近膠原蛋白收縮和3D結構排列改變,改善毛孔粗大。
  • 刺激纖維母細胞活化,重新產生和排列真皮的膠原蛋白,組織染色可發現組織生長因子 TGF-b1增加,這是一個和傷口癒合有關的重要生長因子。


圖片來源:Dermatol Surg 2017;0:1–8 · 
DOI: 10.1097/DSS.0000000000001313

汽化性飛梭雷射的副作用

以疼痛程度1到10分來說,病人的平均痛感是3.1分。以0到3分評估紅、腫、流湯的嚴重程度,平均分數是1.4、0.7,和0.9分,多數病人的痂皮在一周內脫落,其他較罕見的副作用有術後色素沉澱,以及疤痕組織產生。


2018年5月27日 星期日

soolantra舒立達:1%外用ivermectin,酒糟外用新藥


總是臉紅紅的酒糟

酒糟是個困擾很多臺灣女性的皮膚發炎性疾病,其實不只女生,男生也有不少酒糟狀況,臉總是紅紅的,臉頰容易乾、癢、繃,曬太陽、吃辣、溫度變化、生活作息、情緒壓力,都讓臉更紅更敏感,甚至產生酒糟鼻,或臉上的小膿皰被誤認為痘痘。

酒糟的新藥soolantra舒立達



舒立達的主要有效成分是1% ivermectin,每公克有10mg的ivermectin,這屬於avermectin藥物家族,有抗發炎的效果,在動物模式中發現對發炎的表皮有抗發炎作用
在過去口服的ivermectin是我們對付疥瘡最有效的武器之一,這種成分結合無脊椎動物的氯離子受器,讓寄生蟲的神經、肌肉細胞麻痺而死亡,因此可能減少皮膚上的寄生蟲:蠕形蟎,而蠕形蟎和蠕形蟎蟲體內的細菌,被認為可能是造成皮膚發炎惡化的原因。

酒糟的成因

  1. 基因如HLA-RA,BTNL2,TACR3,NOD2/CARD15,Glutathione S-transferase等
  2. 環境刺激因子陽光、熱、壓力,和微生物例如蠕形蟎
  3. 異常免疫反應和TLR-2,LL37,維生素D等有關
  4. 神經情緒影響,多種神經傳導物質PACAP,VIP,CGRP,Substance P等都有關


酒糟新藥soolantra的效果

目前有6個相關的臨床試驗,分別摘要如下

1.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較,膿皰丘疹型酒糟使用4個月的結果,在嚴重分數改善稍微較多(約80%比70%),在病人生活品質的評估上,可能因為一天只要擦一次,使用舒立達新藥的病人,也改善較多。

2.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較,病人在使用4個月後停止使用,使用新藥舒立達的這組病人,平均復發時間晚了一個月,復發的比率低5.7%。

3.在統合分析中,和一天擦兩次外用杜鵑花酸或0.75%metronidazole比較,減少發炎病灶數量較多,發生不良反應的比例也較低。雖然與較高濃度(1%)metronidazole比較,並未顯著更有效果。

4.在兩個隨機雙盲試驗中和安慰劑使用12周比較,達到完全改善,與幾乎完全改善的病人,大概是4成,減少的發炎病灶數量也較多(約65%比43%),雖然有趣的是在這兩個臨床試驗中,只使用安慰劑的對照組病人好像也改善了一些(11-18%的病人也達到完全或幾乎完全改善)。

5.和外用15%杜鵑花酸比較,使用新藥舒立達的病人發生皮膚灼熱、癢或刺的病人較少。

6.使用新藥舒立達十二周後的病人,蠕形蟎的數量減少(從每平方公分平均99.9隻降到3.8隻)、發炎性細胞激素IL-8, IL-37, HBD3, TLR-4, TNF-a的表現也下降。

整體來說,新藥soolantra使用在酒糟的好處有,使用頻率可以較低,比舊有藥物可能更有效,以及較低的皮膚副作用發生率例如癢或灼熱。


新藥使用的建議

新藥舒立達一天只要使用一次,可以做為單一使用的外用藥物,也可以和外用的血管收縮劑例如敏立舒brimonidine (Mirvaso®) 或 oxymetazoline (RhofadeTM)一起使用。
目前建議一個療程使用四個月,可重複進行療程的進行,不建議懷孕婦女使用,哺乳的婦女也請跟醫師討論可能的風險。
在臨床試驗中,有1%的人報告皮膚乾燥、刺、熱或癢,可能和賦形劑成分造成的接觸性過敏或刺激性皮膚炎有關。


2018年5月23日 星期三

異位性皮膚炎泡稀釋漂白水有用嗎?目前的醫學證據

異位性皮膚炎泡漂白水的研究

從2009年開始,美國西北大學發表一篇對31個0.5到17歲異位性皮膚炎病人的對照研究,發現泡稀釋的漂白水的病人在三個月後濕疹嚴重分數改善。最初是用半杯的6%漂白水,加入40加侖的浴缸泡5-10分鐘究,
後來至少有另外三個研究納入約100個異位性皮膚炎病人,追蹤了1-2個月不等,在異位性皮膚炎的嚴重分數有改善。


哪一種漂白水

研究使用的漂白水是次氯酸鈉,不是雙氧水的喔,使用時要注意,另外三個研究使用的濃度是100ml的5%漂白水在100公升水,或6%漂白水83ml加在100公升的水裡面,濃度大約是稀釋1000倍,使用前可能要先測量家裡浴缸的體積。多數研究的使用頻率是每周兩次。


泡漂白水的效果

可以看到圖中,漂白水組的病人在EASI嚴重程度分數或BSA異位性皮膚炎的體表面積分數上都有改善的趨勢,但值得注意的是,跟泡一般水(未加漂白水)的對照組相比,似乎對照組的分數也有所改善,且在一些研究中,改善程度並無達到顯著差異。



漂白水對金黃葡萄球菌的影響

漂白水可能的機制之一,是對金黃葡萄球菌殺菌效果,異位性皮膚炎病人的皮膚上金黃葡萄球菌可能增加,也可能數量不一定增加但其分解酶破壞皮膚角質層,或者細菌的成分引起過敏。
漂白水對金黃葡萄球菌的抑制效果可能是其作用機轉之一,不過在幾個研究中,以PCR等方法檢測,使用漂白水的病人,似乎菌落量不一定有明顯下降,其中兩個研究顯示抗藥性也沒有差異。


泡稀釋漂白水其他的作用

目前推測,漂白水改善搔癢等臨床症狀除了抗菌之外,還有抗發炎跟止癢的效果,對於角質層功能(例如pH值)與免疫反應等可能有調節效果,此外也可以減少外用類固醇的使用。


泡稀釋漂白水的安全性

有約11%的病人報告灼熱感,0.5%病人報告癢感,10.5%病人報告皮膚乾燥,6.9%病人報告皮膚發紅,但跟泡一般自來水的對照組比較,並沒有明顯增加不良反應。




參考資料
Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Nov;119(5):435-440. doi: 10.1016/j.anai.2017.08.289.
Efficacy of bleach baths in reducing severity of atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis.

青少年足底皮膚病,你的孩子真的沒有香港腳

小朋友的腳底脫皮了

常常有爸媽緊張的帶小朋友來診間,要小朋友脫下鞋給醫生看,為什麼兩隻腳都一直脫皮呢,尤其是大拇指附近,還有支撐體重的位置,皮膚可能泛紅、脫皮、乾燥,甚至出現裂縫。

誰的腳底容易脫皮

大多病人是幼稚園到國小學齡的小男生,夏天症狀又變更明顯,有些人有其他異位性皮膚炎的特徵,這個病被認為可能某種程度和異位性皮膚炎/皮膚屏障功能問題有關。

真的不是香港腳

這些小朋友真的沒有香港腳!(但主觀意識強的家長可能會覺得遇到庸醫了哈哈),最有可能和腳底流汗、鞋襪摩擦有關,也叫sweaty socks syndrome,因為穿的鞋襪不透氣不吸汗,角質層潮濕又負重與摩擦造成,可以想像把一塊濕抹布墊在你的腳底,又一直跑步打球,當然會造成角質層發炎跟脫皮。


青少年足底皮膚病要怎麼辦

治療上不需要香港腳藥膏,通常也不需要類固醇(家長再次覺得遇到庸醫哈哈),只要鞋子合腳透氣、常換乾爽的襪子,避免過度運動或長時間穿鞋,擦保濕乳液,皮膚裂縫可以用一些油性藥膏照顧,自然會慢慢改善,大多到青春期後就痊癒了。
這個狀況並不少見,難的是要讓家長相信,小朋友真的沒有得香港腳啊。



photo credit: Primary Care Dermatology Society (PCDS)
http:/www.pcds.org.uk/clinical-guidance/juvenile-plantar-dermatosis#!prettyPhoto

2018年5月19日 星期六

異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦?褪黑激素melatonin有用嗎?



異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題,根據研究統計,小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上,因為抓癢抓到睡不著,或者睡著了又抓醒,起床的時候棉被床單都是血,又影響白天上學等活動,嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療,是改善異位性皮膚炎本身,視需要使用口服、外用藥物,或加上濕敷療法,改善異位性皮膚炎本身,當然睡眠品質改善。
其他包括使用第一代抗組織胺,利用藥物想睡覺的特性,有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮,睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。
行為治療方面,放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表,也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡,減少等待入睡的時間,我也曾經在美國開會時買來試用看看,但要注意這不是藥品,在美國是以健康食品方式販售,未受FDA的嚴格規範,若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇,而且都來自台灣
Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 
JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童,發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好,而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩,睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上,第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗,劑量是每天3mg,持續四周,結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘,要注意的是,通常認為melatonin可能減少入睡前的時間,但不增加整體睡覺時間。


2018年5月17日 星期四

掉髮嚴重,要不要補充維他命或其他營養素

掉髮與營養素

掉髮是皮膚科門診常見的主訴之一,且原因很多樣而複雜,共同的是,病人都會問,是不是因為缺乏甚麼營養素才造成的呢,確實在臨床經驗上例如嚴格的節食可能加劇落髮,營養素的嚴重缺乏可以影響頭髮的結構與生長,休止期落髮、圓禿甚至雄性禿都可以跟缺乏影響素有關,那麼有多少醫學證據可以顯示,補充這些營養素能改善落髮呢

營養素的證據

1.鐵
慢性大量休止期落髮與缺鐵性貧血相關,在有合併缺鐵性貧血的病人,補充鐵劑可能有幫助。部分研究顯示在慢性休止期落髮、女性型態落髮、圓禿的病人鐵蛋白濃度較低,但另外一些研究中無顯示此關聯。

2.鋅
在休止期落髮、圓禿甚至男女雄性禿的病人,統計上血清的鋅濃度比較低,小規模研究裡補充鋅可能有幫助。

3.菸鹼酸(維他命b3)
嚴重缺乏的病人會有廣泛落髮,但未有研究顯示是否所有落髮病人濃度都偏低。

4.脂肪酸
嚴重缺少的病人被報告頭髮、眉毛脫落,但未有證據顯示補充是否能改善一般落髮病人

5.個案報告曾有缺乏的兒童在補充後落髮改善,但過量服用的毒性也會造成廣泛落髮。

6.維生素D
在休止期落髮、女性型態落髮跟圓形禿的研究裡,病人的維生素D2濃度較低,維生素D缺乏程度也可能和疾病嚴重度有關,但未有證據顯示補充後是否改善。

7.維生素A過量的維生素A造成的毒性會導致落髮。

8.維生素E在小規模研究中曾有病人補充後改善頭髮數量。

9.葉酸在研究中未發現落髮病人的葉酸濃度明顯降低。

10.生物素缺乏生物素能造成禿頭、濕疹樣皮膚炎等問題,但少有證據顯示補充的治療效果,雖然有很多健髮健康食品強調此成分。

缺乏營養素的可能原因


可能病因缺乏元素
貧血、出血Iron鐵
吸收不良Multiple vitamin deficiencies多種維生素
懷孕Iron, folic acid, zinc 鐵 葉酸 鋅
酗酒Folic acid, zinc, niacin 葉酸 鋅 菸鹼酸
惡性腫瘤Iron, zinc 鋅 鐵 (因腫瘤而異)
腎功能不全Selenium, zinc 硒 鋅
H2 blocker 藥物Iron 鐵
抗癲癇藥Biotin, Zinc 生物素 鋅
高血壓藥Zinc 鋅
長期使用抗生素Biotin 生物素
Isoniazid 藥物Niacin 菸鹼酸
缺少維生素D來源Vitamin D
住在某些地區如中國Selenium  硒
素食者Iron, zinc 鐵 鋅
攝取過多蛋白Biotin 生物素
營養不良Multiple vitamin deficiencies多種維生素

掉髮是個困擾人也困難的問題,常常合併多種情形,補充這些營養素在特定情形下可能有幫助,但請不要自己過量補充,很多微量元素過度攝取會有急性或慢性中毒症狀,請由醫師判斷後,再討論決定是否需要補充。

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參考論文
. 2017 Jan; 7(1): 1–10.