生物製劑Adalimumab 長期治療化膿性汗腺炎的效果和安全性

化膿性汗腺炎是皮膚科最棘手的疾病之一，在腋下、腹股溝、屁股等處反覆發生化膿的囊腫甚至交通的廔管，更糟的是造成病人嚴重疼痛，影響生活品質甚劇。

生物製劑是非手術的治療方式之一，通常建議作為過渡到根除手術前的控制方式，其長期使用的效果和安全，2018年5月的皮膚科醫學期刊，有個最新的三年追蹤結果。

研究納入每周使用adalimumab 40 mg在中重度的化膿性汗腺炎病人，這個研究中的病人都使用大於96周，也就是將近兩年，其中64%是女性病人，平均36歲，發病10年。

在第12周的時候，52.3-73%的病人有治療反應，而到了168周的時候，仍然維持52-57%的病人有治療反應，安全性方面，長期使用與之前較短期間使用的報告類似，因此研究結論認為，adalimumab可考慮作為化膿性汗腺炎的長期治療。

原始論文

Zouboulis CC, Okun MM, Prens EP, et al. Long-term adalimumab efficacy in patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa/acne inversa: 3-year results of a phase 3 open-label extension study [published online May 31, 2018]. J Am Acad Dermatol. 
doi:10.1016/j.jaad.2018.05.040

小朋友需要每天用洗髮精洗頭嗎

你的孩子可能不需要那麼多洗髮精

對一些皮膚角質層乾燥、常復發濕疹的病人，特別是兒童病人，我會建議不要使用那麼多那麼強的洗髮精，但病人常會困惑(甚至還會被罵這樣哪洗得乾淨 哈哈)，但這建議是有原因的，洗髮精主要為了幫助洗掉油脂(皮膚分泌的皮脂)，其他髒污用清水洗就可以了。

美國皮膚科醫學會建議

美國皮膚科醫學會建議，12歲以下的兒童，如果沒有戶外活動，每周使用一次到兩次洗髮精就可以了，理由是對於尚未進入青春期的小孩，皮脂腺分泌並不旺盛，不需要時常使用洗髮精，12歲以上的小孩才考慮每天或隔一天使用洗髮精洗頭。

濕疹的惡化因子

甚至2009年英國皮膚科期刊有研究指出，對於0-15歲的小孩，洗髮精的不當使用，和濕疹分數的惡化顯著相關，同研究中其他相關的惡化因子還有尼龍衣物、流汗、灰塵、不熟悉的寵物等。

腋下多汗的新藥，外用貼布glycopyrronium (Qbrexa)

腋下多汗的問題

每到夏天，抱怨腋下多汗的病人又更多，電視上也可以看到渡邊直美一直跳舞廣告止汗劑，確實天氣跟戶外活動讓腋下多汗，甚至味道的問題變得更擾人，根據研究，有超過1%的人有多汗問題，其中腋下部位佔了一半以上。

腋下多汗的治療方式

過去的治療方式，最常見的包括各種止汗劑，目前核可的成分大多是鋁離子的化合物，例如各種鋁氯化物，主要的作用機轉是形成膠體分子阻塞汗腺開口(以及可能讓汗管的細胞腫脹)，建議睡前在乾燥的皮膚使用。

注射肉毒桿菌素也是很有效的方式，但持續時間只有幾個月，有些病人選擇每年夏天來臨前注射一次，注射肉毒桿菌素需要多針注射，但因為腋下較鬆軟，通常疼痛度尚可接受。

最近流行的方式則是微波除汗系統，利用微波原理將表皮真皮層交界加熱到60度左右，破壞汗腺，這樣的作用較為永久，平均一次療程可能減少7-8成的汗水分泌。

減少汗水分泌的口服藥物有propantheline, glycopyrrolate, oxybutynin, benztropine等，不過這些藥物並非選擇性針對汗腺，這些抗膽鹼藥物，同時也可能造成嘴巴乾、便秘、味覺改變、視覺模糊、排尿困難、心悸等副作用，不過在適當的劑量調整下，副作用可能較輕微可接受。

腋下多汗的新藥

FDA最近在美國核可了腋下多汗的新藥，外用的glycopyrronium貼片，商品名Qbrexa，有效成分濃度是2.4%，用法是每天貼一片在腋下，效果大概是50%的病人感覺減少一半左右的出汗，預計今年10月可能在美國上市，可能的副作用同樣因為是抗膽鹼藥物有便祕、皮膚癢、視力模糊、嘴巴乾、頭痛等等，另外腎功能不佳者要注意。

和其他治療方式相比，新藥貼片優點是非侵入性的，但也需要每天使用，效果可能比不上注射肉毒桿菌素或微波除汗系統，但對於不想接受侵入性治療的病人，是一個可能的新選擇。

雙下巴消脂針Deoxycholic Acid去氧膽酸，不開刀抽脂的治療選擇belkyra倍克脂

雖然各種號稱消脂針的藥品已經出現好一陣子，但都是藥品仿單標示外使用off label use，真正美國FDA與台灣衛福部核可的消脂針其實目前只有一種，最近終於到貨的belkyra倍克脂，有效成分是每毫升溶液內含有10 mg 去氧膽酸 (deoxycholic acid)，衛署核可適應症是對雙下巴脂肪的治療。

去氧膽酸是每個人消化道內也有的膽酸代謝物，不過消脂針所含的去氧膽酸是合成而非動物來源，去氧膽酸本來的功能是乳化劑，讓脂肪變成易吸收的小分子，而當直接注射到皮下脂肪層的時候，造成脂肪細胞溶解，引起發炎反應，所以注射完局部皮下會發生腫脹與疼痛是常見的，這些發炎吸引巨噬細胞過來吞噬分解脂肪微粒，最後脂肪細胞被取代，纖維母細胞產生新的膠原蛋白等結締組織，整個過程大概需要一個月，所以進行多次療程時，應該間隔一個月以上再做。

追蹤病人治療12周後的臨床影像與核磁共振影像，可以看到病人頸闊肌前的皮下脂肪厚度(白色較亮組織)明顯減少。

想要接受治療的人，當然第一步醫師會先評估您雙下巴的嚴重程度，評估頦下脂肪的量以及分布位置，在治療後12周，有70%左右病人，可以改善雙下巴嚴重程度一級，15%左右病人可能改善到達兩級。

雖然這是非侵入性的治療方式，但治療時仍然有些重要的注意事項，施打者應該正確了解皮下脂肪的解剖深度，打得太表淺可能造成真皮壞死，打得太深可能注射到頸闊肌之內，另外專科醫師對施打位置的正確評估很重要，能盡可能避開對下頜邊緣神經(marginal mandibular nerve)的傷害。

根據調查，有7成以上的人都覺得自己有雙下巴的困擾，但在接受消脂針治療前，應該先知道以上的重要事情。

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圖片與參考資料

Overview of ATX-101 (Deoxycholic Acid Injection): A Nonsurgical Approach for Reduction of Submental Fat
Article in Dermatologic Surgery 42:S263-S270 · November 2016

局部麻醉可能造成的全身不良反應

局部麻醉

局部麻醉是皮膚科最常使用的麻醉方式，除了操作快速、簡單，一般認為比起全身麻醉的心肺風險較低，在熟練操作者的施打下，一般相對安全，但也並不是完全沒有風險！

lidocaine的全身不良反應

鹽酸利度卡因lidocaine是最常使用的局部麻醉藥之一，有作用快速、安全等優點，但是當血液中lidocaine濃度上升，一樣會發生各種不良反應。
當血中濃度大於5mg/L(有些敏感的人可能更低濃度就有症狀)，第一個出現的症狀是舌頭麻木感!
接下來可能還有頭暈、耳鳴，濃度更高的時候會昏厥甚至癲癇、呼吸抑制，濃度大於25mg/L的時候對心血管有抑制作用，造成血壓下降甚至心臟停跳。

病人可以怎麼增加安全

1.確實告訴醫師過去的慢性病史、麻醉病史、是否對任何藥物過敏、有沒有使用抗凝血劑、避孕藥、抗癲癇藥等等。
2.局部麻醉中有任何不舒服立刻告訴醫護人員，特別是舌頭、嘴唇麻或嚴重頭暈、想吐。

乾癬患者的飲食營養建議，吃魚油、維他命D有用嗎

最新的系統回顧研究，美國乾癬基金會醫學委員會檢視了55篇乾癬相關的研究論文，討論飲食對乾癬和乾癬性關節炎病人的影響，並做出相關建議。

1.乾癬病人應該減重嗎？

BMI大於25的病人，建議低卡路里飲食，建議減重，這是證據等級A的強烈建議。

2.無麩質飲食？

如果乾癬病人同時有乳糜瀉（celiac disease），建議採用無麩質飲食，但除非有腸胃道症狀或一等親乳糜瀉病史，並不建議檢驗血清學的麩質過敏，因為偽陽性比例過高，如果檢驗陽性，建議可嘗試三個月的無麩質飲食試看看。

3.補充魚油？

omega-3魚油是流行的健康食品之一，但目前的醫學證據並未一致支持口服補充魚油對乾癬有益。

4.維生素D？

目前未有夠高品質的醫學證據支持補充維生素D，能對未明顯缺乏維生素D的乾癬病人有助益。

5.維生素B12？

和安慰劑比較，注射高劑量維生素B12並沒有對治療乾癬的幫助。

6.Selenium硒？

雖然乾癬患者的硒濃度似乎偏低，但目前未有足夠證據支持補充硒對乾癬治療有幫助。

7.地中海飲食？

有較弱的證據顯示，乾癬病人可考慮地中海飲食，每天至少吃2份蔬菜3份水果，每周至少3次魚或海鮮，每周至少3份堅果。

8.乾癬關節炎病人怎麼吃？

乾癬關節炎病人如果BMI>25以上，建議減重，有較弱的證據推薦可考慮口服補充維生素D，現有證據不支持補充魚油的好處。

給乾癬病人的提醒

目前一致同意飲食療法不能代替乾癬的常規治療，請不要相信任何偏方號稱能單獨治療乾癬，偏激或嚴格的飲食控制，過多或過少攝取某種營養素都可能有害喔。

參考論文

JAMA Dermatol. Published online June 20, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412

恙蟲病是什麼蟲，不要再認錯它了

四五月恙蟲病開始出沒，六七月更開始進入高峰，所以最近可以看到很多恙蟲病的新聞報導，問題在於很多圖片並不正確，也沒說清楚恙蟲病的病原體其實不是蟲。

恙蟲病真正的致病原是一種立克次體orientia tsutsugamushi，立克次體不是蟲，是一種很小很小的細菌，在生物學特徵上有類似病毒的地方，而恙蟲認真來說也不屬於六隻腳的昆蟲綱，而是八隻腳的蛛形鋼，應該正名為恙螨。

也不是所有的螨蟲都會傳染立克次體orientia tsutsugamushi，在台灣主要是地里恙螨Leptotrombidium deliense，主要的宿主是老鼠，當帶菌的幼蟲叮咬人類時，會意外把病原菌傳給人類，造成感染症。

現在問題來了，其實恙螨幼蟲非常小，只有0.2mm左右，肉眼幾乎看不到，那新聞圖片裡拍的那麼清楚的蟲是什麼呢？
新聞圖片裡最常看到的是下面那隻，但它其實是硬蜱ixodes，雖然也有八隻腳，也會吸血，但它不會傳染恙蟲病，它真正傳染的是萊姆病，這是一種螺旋體疾病，是跟恙蟲病完全不同的細菌，蜱蟲在登山時很容易變成帶回家的禮物，吸血後會鼓起一球紫黑色身體，可以小心移除，但它真的不是恙蟲，不要再誤會它了。

下面這隻才是真正的恙螨，從台灣CDC資料可以發現，它其實非常的小，比1mm還小，所以肉眼幾乎看不到，它不會飛，停留在草叢等處，伺機等人經過叮咬。
它吸血的效率不高，會在體表停留一天到數天(通常至少24小時以上時間)，喜歡叮咬一些柔軟的身體部位例如：腋下、腰腹皺褶處等等，因為停留時間長，建議回家後趕快洗澡，並且更換新的衣物。

(圖片來源：台灣疾病管制局)

(圖片來源：Trop Biomed. 2013 Sep;30(3):547-51.作者Madinah A等)

恙蟲病的流行地區之前主要是花東、南投，潛伏期可以一周或更久，特色包括發燒、頭痛、淋巴結腫大，傷口處無痛的焦痂，皮膚在軀幹四肢出現非特異性的紅疹等等。
恙蟲病不會人傳人，防治的方式包括滅鼠，清除雜草，還有穿長袖衣物、使用防蚊液喔。

先天額頭一塊三角形的白斑？斑狀白化症

Piebaldisum 斑狀白化症

和大多後天出現的白斑不同，這是一個先天狀況，身體某些特定區域，發育過程中失去了黑色素細胞，造成先天黑色素缺少皮膚與頭髮變白，是個自體顯性遺傳疾病，可能和KIT基因有關，使發育過程中黑色素細胞無法存活。

斑狀白化症發生率估計低於兩萬分之一，但也沒有那麼罕見，也許在你身邊也遇過這樣的患者，其中80%的人會像照片這樣，在前額有一個三角型區域的白髮特徵。

照片來源
Pan Afr Med J. 2016; 25: 155.
Hajar El Kouarty et al.

夏天比較容易掉頭髮是真的

最近門診抱怨掉髮增加的女性相當多，其實真的曾經有研究比較，不同季節之間，落髮的量是否不同。

這個瑞士研究調查了823個女性，分析不同月份頭髮生長階段的比例，發現在七八九月夏天的時候，頭髮處在休止期(telogen)的比例增加，處在休止期的頭髮很容易一碰就脫落，所以洗頭時會掉的特別多。

在七八月高峰期，休止期毛囊比例增加6%，季節如何影響毛囊周期目前還不確定，但你也有觀察到夏天頭髮掉的比較多嗎？

Dermatology 2009;219:105–110
Michael Kunz et al.

SPF50的防曬產品，只擦一半的量SPF不是25喔，為甚麼擦防曬的量很重要

SPF的意義

SPF代表的是防曬產品對紫外線中的UVB波段的保護力，紫外線分為UVA、UVB、UVC三種波段，其中UVB波長較短，穿透深度較深，是造成皮膚曬紅、曬傷的主要波段。

更高的SPF代表?

較高的SPF代表對UVB的防護力比較高，SPF的數字代表使皮膚致紅劑量增加的倍數，舉例來說，如果本來照10mJ的紫外線會導致皮膚發紅，擦了SPF10的防曬後理論上可以照到100mJ才發紅，更生活化的說法是，本來曬10分鐘皮膚就會紅的話，擦了SPF10的產品可以支撐100分鐘才發紅。

SPF數值相對應的保護力如下圖，理論上SPF10的產品可以阻絕90%的UVB，SPF30的可阻絕96.7%，SPF50的可阻絕98%，聽起來好像沒有差很多，所以真的需要擦防曬SPF越高越好嗎？

可是擦SPF100還是更不會曬紅

2017年12月皮膚科領域排名第一的JAAD期刊，有一篇論文值得參考，和在實驗室用機器測量SPF數值不一樣，為什麼在真實世界裡，SPF高的產品還是有幫助。
在美國請199個志願者，在隨機雙盲情況下，左臉跟右臉分別擦SPF100跟SPF50的防曬，在6小時之後，發現擦SPF50產品的那側55.3%有曬傷，擦SPF100的那側只有5%曬傷！
當然每個人因為日常活動不同，需要的防曬產品係數不同，不一定每個人都需要這麼高的防曬係數。

關鍵在擦的量跟有沒有補擦

在實驗室測定SPF時使用的量，往往比大家平常擦的量多很多，理論上防曬產品至少要擦到每平方公分2mg的量，但平常沒有人知道自己的臉有幾平方公分，也幾乎不確定自己擠了多少防曬產品出來。

關鍵在SPF50的產品，只擦了一半建議量的話，效果並不是SPF25，而是指數性下降! 英國皮膚科期刊在2007年有一篇論文，找了20個健康志願者來測試，發現當防曬產品只擦一半的量甚至1/4時，防曬係數快速下降很多!

如果擦到4mg/cm2的防曬係數是SPF16.8，只擦一半的時候，SPF會下降到SPF4.7，連5都不到，只擦四分之一量的話，更只剩下SPF2.5的效果。

綠線：你以為的防曬效果下降

藍線：真實的防曬效果下降

防曬產品擦的量不夠，或者流汗、活動後沒有補擦，可能造成你以為已經有防曬保護的假象，而因為過度放心曬太陽，增加了曬傷曬黑的風險喔。

參考論文

J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):902-910.

SPF 100+ sunscreen is more protective against sunburn than SPF 50+ in actual use: Results of a randomized, double-blind, split-face, natural sunlight exposure clinical trial.

Williams JD et al.

Br J Dermatol. 2007 Apr;156(4):716-9.

The relation between sun protection factor and amount of suncreen applied in vivo.

Faurschou A, Wulf HC.

飛梭雷射可以縮小毛孔，是真的嗎

毛孔粗大的煩惱

平常說的毛孔是毛囊皮脂腺的外開口，毛孔粗大和年齡、痘痘肌、脂漏性皮膚炎、與皮膚彈性有關，也是亞洲人最在意的皮膚狀況之一，過去有各種處理毛孔粗大的方式，例如化學磨皮、脈衝光或Nd:YAG雷射。

汽化性飛梭雷射處理毛孔粗大

這是我最喜歡使用的方式之一，也是最有實證的方式之一，這邊介紹一篇2017年的論文，來自Dermatol Surg皮膚外科期刊。用二氧化碳飛梭雷射對35個病人進行研究，這些病人來自韓國，膚色和我們接近，年齡是29-45歲不等。

治療方式是每隔四周進行一次飛梭雷射，共做三次，結束後追蹤40-45周。

汽化性飛梭雷射的效果

以影像儀分析，在兩次治療後，粗大毛孔數量減少28.8%，三次治療後平均減少54.5%，而在治療結束後10個月，有69%的病人表示他們的皮膚狀況仍然有改善。

更重要的是，在皮膚的切片染色中，發現汽化性飛梭雷射的效果有

• 膠原蛋白收縮，因為毛孔附近膠原蛋白收縮和3D結構排列改變，改善毛孔粗大。
• 刺激纖維母細胞活化，重新產生和排列真皮的膠原蛋白，組織染色可發現組織生長因子 TGF-b1增加，這是一個和傷口癒合有關的重要生長因子。

圖片來源：Dermatol Surg 2017;0:1–8 · 

DOI: 10.1097/DSS.0000000000001313

汽化性飛梭雷射的副作用

以疼痛程度1到10分來說，病人的平均痛感是3.1分。以0到3分評估紅、腫、流湯的嚴重程度，平均分數是1.4、0.7，和0.9分，多數病人的痂皮在一周內脫落，其他較罕見的副作用有術後色素沉澱，以及疤痕組織產生。

soolantra舒立達：1%外用ivermectin，酒糟外用新藥

總是臉紅紅的酒糟

酒糟是個困擾很多臺灣女性的皮膚發炎性疾病，其實不只女生，男生也有不少酒糟狀況，臉總是紅紅的，臉頰容易乾、癢、繃，曬太陽、吃辣、溫度變化、生活作息、情緒壓力，都讓臉更紅更敏感，甚至產生酒糟鼻，或臉上的小膿皰被誤認為痘痘。

酒糟的新藥soolantra舒立達

舒立達的主要有效成分是1% ivermectin，每公克有10mg的ivermectin，這屬於avermectin藥物家族，有抗發炎的效果，在動物模式中發現對發炎的表皮有抗發炎作用。
在過去口服的ivermectin是我們對付疥瘡最有效的武器之一，這種成分結合無脊椎動物的氯離子受器，讓寄生蟲的神經、肌肉細胞麻痺而死亡，因此可能減少皮膚上的寄生蟲：蠕形蟎，而蠕形蟎和蠕形蟎蟲體內的細菌，被認為可能是造成皮膚發炎惡化的原因。

酒糟的成因

1. 基因如HLA-RA,BTNL2,TACR3,NOD2/CARD15,Glutathione S-transferase等
2. 環境刺激因子陽光、熱、壓力，和微生物例如蠕形蟎
3. 異常免疫反應和TLR-2,LL37,維生素D等有關
4. 神經情緒影響，多種神經傳導物質PACAP,VIP,CGRP,Substance P等都有關

酒糟新藥soolantra的效果

目前有6個相關的臨床試驗，分別摘要如下

1.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較，膿皰丘疹型酒糟使用4個月的結果，在嚴重分數改善稍微較多(約80%比70%)，在病人生活品質的評估上，可能因為一天只要擦一次，使用舒立達新藥的病人，也改善較多。

2.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較，病人在使用4個月後停止使用，使用新藥舒立達的這組病人，平均復發時間晚了一個月，復發的比率低5.7%。

3.在統合分析中，和一天擦兩次外用杜鵑花酸或0.75%metronidazole比較，減少發炎病灶數量較多，發生不良反應的比例也較低。雖然與較高濃度(1%)metronidazole比較，並未顯著更有效果。

4.在兩個隨機雙盲試驗中和安慰劑使用12周比較，達到完全改善，與幾乎完全改善的病人，大概是4成，減少的發炎病灶數量也較多(約65%比43%)，雖然有趣的是在這兩個臨床試驗中，只使用安慰劑的對照組病人好像也改善了一些(11-18%的病人也達到完全或幾乎完全改善)。

5.和外用15%杜鵑花酸比較，使用新藥舒立達的病人發生皮膚灼熱、癢或刺的病人較少。

6.使用新藥舒立達十二周後的病人，蠕形蟎的數量減少(從每平方公分平均99.9隻降到3.8隻)、發炎性細胞激素IL-8, IL-37, HBD3, TLR-4, TNF-a的表現也下降。

整體來說，新藥soolantra使用在酒糟的好處有，使用頻率可以較低，比舊有藥物可能更有效，以及較低的皮膚副作用發生率例如癢或灼熱。

新藥使用的建議

新藥舒立達一天只要使用一次，可以做為單一使用的外用藥物，也可以和外用的血管收縮劑例如敏立舒brimonidine (Mirvaso®) 或 oxymetazoline (RhofadeTM)一起使用。

目前建議一個療程使用四個月，可重複進行療程的進行，不建議懷孕婦女使用，哺乳的婦女也請跟醫師討論可能的風險。

在臨床試驗中，有1%的人報告皮膚乾燥、刺、熱或癢，可能和賦形劑成分造成的接觸性過敏或刺激性皮膚炎有關。

異位性皮膚炎泡稀釋漂白水有用嗎？目前的醫學證據

異位性皮膚炎泡漂白水的研究

從2009年開始，美國西北大學發表一篇對31個0.5到17歲異位性皮膚炎病人的對照研究，發現泡稀釋的漂白水的病人在三個月後濕疹嚴重分數改善。最初是用半杯的6%漂白水，加入40加侖的浴缸泡5-10分鐘究，
後來至少有另外三個研究納入約100個異位性皮膚炎病人，追蹤了1-2個月不等，在異位性皮膚炎的嚴重分數有改善。

哪一種漂白水

研究使用的漂白水是次氯酸鈉，不是雙氧水的喔，使用時要注意，另外三個研究使用的濃度是100ml的5%漂白水在100公升水，或6%漂白水83ml加在100公升的水裡面，濃度大約是稀釋1000倍，使用前可能要先測量家裡浴缸的體積。多數研究的使用頻率是每周兩次。

泡漂白水的效果

可以看到圖中，漂白水組的病人在EASI嚴重程度分數或BSA異位性皮膚炎的體表面積分數上都有改善的趨勢，但值得注意的是，跟泡一般水(未加漂白水)的對照組相比，似乎對照組的分數也有所改善，且在一些研究中，改善程度並無達到顯著差異。

漂白水對金黃葡萄球菌的影響

漂白水可能的機制之一，是對金黃葡萄球菌殺菌效果，異位性皮膚炎病人的皮膚上金黃葡萄球菌可能增加，也可能數量不一定增加但其分解酶破壞皮膚角質層，或者細菌的成分引起過敏。

漂白水對金黃葡萄球菌的抑制效果可能是其作用機轉之一，不過在幾個研究中，以PCR等方法檢測，使用漂白水的病人，似乎菌落量不一定有明顯下降，其中兩個研究顯示抗藥性也沒有差異。

泡稀釋漂白水其他的作用

目前推測，漂白水改善搔癢等臨床症狀除了抗菌之外，還有抗發炎跟止癢的效果，對於角質層功能(例如pH值)與免疫反應等可能有調節效果，此外也可以減少外用類固醇的使用。

泡稀釋漂白水的安全性

有約11%的病人報告灼熱感，0.5%病人報告癢感，10.5%病人報告皮膚乾燥，6.9%病人報告皮膚發紅，但跟泡一般自來水的對照組比較，並沒有明顯增加不良反應。

參考資料

Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Nov;119(5):435-440. doi: 10.1016/j.anai.2017.08.289.
Efficacy of bleach baths in reducing severity of atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis.

青少年足底皮膚病，你的孩子真的沒有香港腳

小朋友的腳底脫皮了

常常有爸媽緊張的帶小朋友來診間，要小朋友脫下鞋給醫生看，為什麼兩隻腳都一直脫皮呢，尤其是大拇指附近，還有支撐體重的位置，皮膚可能泛紅、脫皮、乾燥，甚至出現裂縫。

誰的腳底容易脫皮

大多病人是幼稚園到國小學齡的小男生，夏天症狀又變更明顯，有些人有其他異位性皮膚炎的特徵，這個病被認為可能某種程度和異位性皮膚炎/皮膚屏障功能問題有關。

真的不是香港腳

這些小朋友真的沒有香港腳！(但主觀意識強的家長可能會覺得遇到庸醫了哈哈)，最有可能和腳底流汗、鞋襪摩擦有關，也叫sweaty socks syndrome，因為穿的鞋襪不透氣不吸汗，角質層潮濕又負重與摩擦造成，可以想像把一塊濕抹布墊在你的腳底，又一直跑步打球，當然會造成角質層發炎跟脫皮。

青少年足底皮膚病要怎麼辦

治療上不需要香港腳藥膏，通常也不需要類固醇(家長再次覺得遇到庸醫哈哈)，只要鞋子合腳透氣、常換乾爽的襪子，避免過度運動或長時間穿鞋，擦保濕乳液，皮膚裂縫可以用一些油性藥膏照顧，自然會慢慢改善，大多到青春期後就痊癒了。
這個狀況並不少見，難的是要讓家長相信，小朋友真的沒有得香港腳啊。

photo credit: Primary Care Dermatology Society (PCDS)

http:/www.pcds.org.uk/clinical-guidance/juvenile-plantar-dermatosis#!prettyPhoto

異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

掉髮嚴重，要不要補充維他命或其他營養素

掉髮與營養素

掉髮是皮膚科門診常見的主訴之一，且原因很多樣而複雜，共同的是，病人都會問，是不是因為缺乏甚麼營養素才造成的呢，確實在臨床經驗上例如嚴格的節食可能加劇落髮，營養素的嚴重缺乏可以影響頭髮的結構與生長，休止期落髮、圓禿甚至雄性禿都可以跟缺乏影響素有關，那麼有多少醫學證據可以顯示，補充這些營養素能改善落髮呢。

營養素的證據

1.鐵

慢性大量休止期落髮與缺鐵性貧血相關，在有合併缺鐵性貧血的病人，補充鐵劑可能有幫助。部分研究顯示在慢性休止期落髮、女性型態落髮、圓禿的病人鐵蛋白濃度較低，但另外一些研究中無顯示此關聯。

2.鋅

在休止期落髮、圓禿甚至男女雄性禿的病人，統計上血清的鋅濃度比較低，小規模研究裡補充鋅可能有幫助。

3.菸鹼酸(維他命b3)

嚴重缺乏的病人會有廣泛落髮，但未有研究顯示是否所有落髮病人濃度都偏低。

4.脂肪酸

嚴重缺少的病人被報告頭髮、眉毛脫落，但未有證據顯示補充是否能改善一般落髮病人

5.硒個案報告曾有缺乏的兒童在補充後落髮改善，但過量服用的毒性也會造成廣泛落髮。

6.維生素D
在休止期落髮、女性型態落髮跟圓形禿的研究裡，病人的維生素D2濃度較低，維生素D缺乏程度也可能和疾病嚴重度有關，但未有證據顯示補充後是否改善。

7.維生素A過量的維生素A造成的毒性會導致落髮。

8.維生素E在小規模研究中曾有病人補充後改善頭髮數量。

9.葉酸在研究中未發現落髮病人的葉酸濃度明顯降低。

10.生物素缺乏生物素能造成禿頭、濕疹樣皮膚炎等問題，但少有證據顯示補充的治療效果，雖然有很多健髮健康食品強調此成分。

缺乏營養素的可能原因

可能病因	缺乏元素
貧血、出血	Iron鐵
吸收不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素
懷孕	Iron, folic acid, zinc 鐵 葉酸 鋅
酗酒	Folic acid, zinc, niacin 葉酸 鋅 菸鹼酸
惡性腫瘤	Iron, zinc 鋅 鐵 (因腫瘤而異)
腎功能不全	Selenium, zinc 硒 鋅
H2 blocker 藥物	Iron 鐵
抗癲癇藥	Biotin, Zinc 生物素 鋅
高血壓藥	Zinc 鋅
長期使用抗生素	Biotin 生物素
Isoniazid 藥物	Niacin 菸鹼酸
缺少維生素D來源	Vitamin D
住在某些地區如中國	Selenium  硒
素食者	Iron, zinc 鐵 鋅
攝取過多蛋白	Biotin 生物素
營養不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素

掉髮是個困擾人也困難的問題，常常合併多種情形，補充這些營養素在特定情形下可能有幫助，但請不要自己過量補充，很多微量元素過度攝取會有急性或慢性中毒症狀，請由醫師判斷後，再討論決定是否需要補充。

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參考論文
Dermatol Pract Concept. 2017 Jan; 7(1): 1–10.

貧血性痣，揉了不會紅的白色斑塊

小朋友身上一塊白白的並不一定就是白斑，常有家長緊張的帶著小朋友來看身上白色的斑塊，我們時常會用手去揉一下皮膚看看，如果這塊皮膚不會因為血管擴張變紅，和周圍比仍然蒼白，就會懷疑是貧血性痣。

貧血性痣目前認為可能是局部血管過度收縮造成的，過度收縮的原因可能是因為皮膚血管α1-adrenergic受器對catecholamines.2, 3, 11等物質過度敏感。

小朋友皮膚一塊白白的有很多不同的鑑別診斷，貧血性痣是可能的原因之一，這是一個良性的狀況，沒有特別的治療方式，但家長也不用過度擔心。

參考論文，圖片來源
Nevus anemicus and RASopathies
Charlotte Bulteel,et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2017.09.037

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一個月指甲生長速度是長多少？

你知道指甲的生長速度嗎

雖然大家常常都會剪指甲，但很少仔細算指甲的生長速度，你有注意到是手指甲長的快，還是腳指甲比較長嗎，那如果大拇指跟小拇指比呢，爸爸跟小孩比呢，男性跟女性比呢，這是個小問題，卻很有趣。

指甲的一般生長速度

根據一個針對健康年輕美國人的研究：

• 手指甲長的比腳指甲快，手指甲平均每個月長0.347公分，腳指甲是0.162公分
• 手的小拇指的指甲長得比其他指甲慢
• 腳的大拇指長得比其他腳指甲快
• 年輕人、男性的指甲長得稍微比較快

為什麼要知道指甲生長速度

為什麼知道指甲的正常生長速度很重要呢，在治療指甲疾病時，常需要跟病人解釋要有耐心，因為指甲生長需要時間，被疾病影響的指甲生長的速度更慢，所以常需要幾個月的時間來觀察，這樣病人才知道正確的觀察治療時間與期待。


參考資料
Growth rate of human fingernails and toenails in healthy American young adults
JEADV 08 September 2009


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乳液選擇的安全性很重要，塑化劑問題

常擦乳液的兒童，結果...

2017年11月的Allergy期刊有個對我來說很驚嚇的論文，我們知道嬰兒勤擦乳液可能減少異位性皮膚炎病灶的發生，所以我兒子也是每天擦，但這篇論文對845個丹麥兒童作調查，發現有異位性皮膚炎或常擦乳液的小朋友，尿液中的低分子量塑化劑成分竟然顯著濃度較高，尤其是Monobutyl phthalate(MBP)。

塑化劑的可能來源

乳液中的防腐劑、塑化劑是否安全一直都是可能的問題，塑化劑的來源可能來自塑形劑、固定劑、溶劑乃至包裝本身都可能微量釋出。

這篇論文當然還有一些未解決的問題，例如這樣增加的MBP濃度是否對人體有害，或者確切的來源與代謝途徑，但論文提醒了我們乳液選擇上的安全性問題，當然大家也不用太過擔心，我家狸貓先生還是每天都被乳液塗滿滿喔。.

Allergy. 2017 Nov;72(11):1768-1777

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異位性皮膚炎的新生物製劑Dupilumab

Dupilumab是甚麼

Dupilumab是一種結抗interleukin-4 受器alpha次單位的單株抗體生物製劑,抑制interleukin-4 和interleukin-13的發炎路徑。
是去年FDA核准的兩個異位性皮膚炎新藥之一，台灣據說也即將在2018下半年上市。

Dupilumab的效果

主要的第三期臨床試驗結果是2016年發表在nejm期刊的solo 1跟2 study，分別有671跟708個病人，病人每周接受300mg的皮下注射，與安慰劑比較。16週的治療後，約有近4成病人IGA分數可以達到0-1分(clear或almost cleart)，EASI濕疹嚴重分數平均改善約7成，搔癢分數改善約5成。

異位性皮膚炎治療的未來

異位性皮膚炎的生物製劑還有10種以上在發展中，相比新的乾癬生物製劑能達到很好治療效果，異位性皮膚炎因為和環境/生活等互動關係更複雜，目前生物製劑的治療效果看起來不到完美，但仍然希望有天可以成為治療病人的有力工具。

N Engl J Med 2016; 375:2335-2348

每周或隔週打Dupilumab有約近4成病人可達到IGA0-1分(完全或幾乎完全改善),約5成病人可達到濕疹嚴重度分數EASI改善75%

每周或隔週打Dupilumab病人濕疹嚴重度分數EASI平均改善約70%，搔癢分數改善約5成。

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