2017年10月22日星期日

無法切除的黑色素癌，免疫治療，哪一種存活率較佳？keynote006臨床試驗的結果

對於無法手術切除的黑色素癌，過去的化療、免疫輔助治療等反應率通常不盡理想，近年有了許多新藥物的發展，包括標靶治療，以及新的免疫治療藥物。

今年的Lancet醫學期刊，有一篇KEYNOTE006的final protocol-specified survival analysis，也許對於這個問題可以進一步回答。

對於第三期到第四期，不能切除的黑色素癌，在之前的期中報告顯示pembrolizumab(anti-PD1) 比ipilimumab(anti-CTLA4)的一年存活率來得好。

而2017年8月試驗結束的存活分析，也顯示pembrolizumab每兩周或每三週施打的存活率，都比ipilimumab來得較好，2年存活率約55%，ipilimumab則是43%。

在追蹤22.9個月後，pembrolizumab組死亡的hazard ratio顯著較低 (95%信賴區間0.53-0.86)。

這些新藥也都陸續在台灣上市，雖然還是價格昂貴，但對於過去治療反應率甚低的第三到四期黑色素瘤，仍然是令人期待的醫學進步。

Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma: final overall survival results of a multicentre, randomised, open-label phase 3 study (KEYNOTE-006)

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31601-X/fulltext?elsca1=etoc

2017年10月19日星期四

困難治療的酒紅色母斑，也許可以合併染料雷射跟電波治療

兒童常見的血管性問題，除了嬰兒血管瘤，診間最常見的就是酒紅色母斑(port-wine stain)了，和嬰兒血管瘤不同，酒紅母斑通常出生時就有，而且大多數不會隨時間消退，常見頭頸部或臉上一片酒紅色的先天血管性病灶，酒紅母斑本質上是一種血管畸形，雖然不常影響器官功能，但因為無法隨時間自行消退，有可能造成美觀與心理的影響，過去酒紅色母斑以染料雷射做為標準治療。

但是染料雷射，臨床上對酒紅色母斑的效果有時不如預期，常需要多次治療，病人的反應也不一。
這篇JAAD美國皮膚科醫學會雜誌2017年2月的論文，提出了一個想法，如果讓血管的加熱效果更好，是否可以增強染料雷射的治療效果。

Treatment of recalcitrant port-wine stains (PWS) using a combined pulsed dye laser (PDL) and radiofrequency (RF) energy device.

Bae YC, Alabdulrazzaq H, Brauer JA, Geronemus RG.

2017 Feb;76(2):321-326. doi: 10.1016/j.jaad.2016.03.004.

染料雷射的波長在585-595nm附近，主要吸收能量的介質是血管內的血色素，但是對於直徑較大或較深的血管，效果就沒有那麼好了。

紐約大學的學者們找了10個病人，都是難以治療的成人酒紅性母斑病灶，將他們的病灶分為5等分，以染料雷射/電波/或染料雷射加上電波治療。他們的想法是，因為染料雷射只能處理較淺的病灶，先以電波機器加熱後，皮膚局部溫度可拉高到50度，能讓雷射造成血管損傷跟血球凝固的效果更好。

5-14個月後其中兩位病人追蹤的結果，可以看到單獨以電波治療的部位並沒有甚麼改善，而有做染料雷射的病灶都有改善。
如果分析所有的病人，作者認為，先做電波再進行染料雷射的病灶100%都有中等程度以上改善，相對於單做染料雷射的病灶，中等以上改善的比例是60%。

對於困難治療的酒紅色母斑，或許可以嘗試先加上電波治療，當然也需要更大規模的臨床研究，才能確定此結論。

最後再複習一下，怎麼樣的酒紅色母斑，有可能難以治療呢？

年齡大於1歲
大小大於40平方公分
位置在臉部中央
增生或結節型
血管深度較深
血管直徑較大
已經做過多次治療

2017年9月30日星期六

暫時性身體彩繪造成的嚴重皮膚過敏，兇手常是PPD!

如果到東南亞或中東國家旅遊，你一定看過這種美麗的指甲花彩繪，但是你可能沒看過，顏料造成的嚴重皮膚過敏情形，發生紅腫水泡甚至肥厚性疤痕，到底是怎麼造成的呢？

2017年9月28日星期四

誰會帶狀皰疹後神經痛？怎麼預防？怎麼治療？

帶狀皰疹後神經痛，可以持續數個月甚至到數年，嚴重影響生活品質。
誰會得帶狀皰疹後神經痛？怎麼預防？怎麼治療？

2017年9月27日星期三

喝越多水，可以讓皮膚越水嫩嗎？

在美國有一個流言，是每天喝8杯8盎司的水，可以讓膚質變得更好!

在台灣，病人也時常會問，我的皮膚太乾，多喝水可以補充皮膚水分嗎？

有一個研究是請病人連續四周，每天至少喝２２５０CC的水，四周後再做活體皮表影像分析，結果皮膚的smoothness, roughness, Scaliness , Wrinkles都沒有顯著改變

International Journal of Cosmetic Science, 2007, 29, 131–138

也就是說單純靠每天多喝水，並無法證實可以減少皮膚皺紋、脫屑，或改善粗糙程度。

可能的原因有

1.皮膚中水分重量占最多的是真皮層，但是一般測量的皮膚含水度，以及主要影響皮膚光滑度的是角質層。

2.因為滲透壓、靜水壓等會讓水分移動達到平衡，要留住水分，需要溶質或保水成分，單純喝很多水，不一定就會讓皮膚的含水度上升。

蔡醫師門診

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長痘痘是因為肝不好嗎?肝功能真的有問題嗎？

很多病人都會問，長痘痘跟肝功能不好到底有沒有關係？

先說結論，目前沒有確切證據顯示一般的尋常性青春痘(acne vulgaris)和肝功能檢查的異常有關！

根據這篇論文Arch Dermatol. 2006;142(8):1016-1022. doi:10.1001/archderm.142.8.1016
資料來自美國加州一個涵蓋330萬人的健康資料庫，在曾因青春痘接受治療的 13772個病人之中(平均19歲)，只有4.7%的病人肝功能輕微上升(AST或ALT介於41-100 IU/L)，而肝功能明顯上升的病人(AST或ALT大於101 IU/L)只佔0.36%。

也就是說，一般來說，可能只有小於5%的痘痘病人，肝功能檢查輕微上升，明顯上升的病人不到0.5%，所以絕大多數被青春痘困擾的人，都不需要太擔心肝功能異常的問題!

至於甚麼樣的青春痘病人，治療時我會比較擔心他肝功能上升呢，如果是嚴重肥胖、或多囊性卵巢症候群的病人，在給予口服藥物治療時，可能要比較注意，根據這篇論文JCEM, Volume 91, Issue 5, 1 May 2006，15%多囊性卵巢的病人可能有輕微的AST或ALT上升(>60IU/L)。另外BMI大於25的人，青春痘的風險可能上升(有研究說可能達2.6倍)，肥胖也可能同時有脂肪肝問題，使肝指數上升。

不過這樣說有點籠統，事實上肝的功能非常多，一般抽血檢查所指的肝功能，通常是AST,ALT,ALP等酵素，這些酵素上升和肝細胞損傷、膽道阻塞問題有關，但也可能來自其他器官或疾病，另外肝臟有很多不同酵素，負責不同的代謝功能，只抽血檢查這些指標，也不能代表肝功能的全貌。

最後小結，沒有確切的證據顯示青春痘和肝功能異常有關，也沒有證據顯示青春痘生長的位置，和特定器官功能有關，再複習一次青春痘四大成因：
1.角質堆積
2.皮脂過度分泌
3.微生物如P. acne
4.發炎

如果青春痘合併其他臉部徵候出現，如雄性毛髮分布，醫師可能會懷疑多囊性卵巢等雄性激素相關問題，除此之外，以青春痘來判斷器官功能是否出狀況，目前我並沒有證據可同意!

蔡醫師門診

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