2017年7月17日 星期一

局部熱療有助於治療病毒疣嗎，最新研究的可能機制


局部熱療，一直有一些小型的醫學案例報告，對治療病毒疣可能有幫助，以前我的老師，也有些會建議得到病毒疣的病人泡溫水，認為可能有益。

不過我很少建議病人這麼做，畢竟燙傷的風險，可能造成更糟的結果，帶來更多問題。

用泡溫水等方式的局部熱療，來治療病毒疣，其實可以找到不少案例報告，例如下面這幾篇：

 2012 Jul-Aug;25(4):386-8. doi: 10.1111/j.1529-8019.2012.01470.x.

Successful clearance of facial common warts by local hyperthermia: report of two cases.


 2015 Jan-Feb;28(1):32-5. doi: 10.1111/dth.12178. Epub 2014 Oct 16.

One stone, two birds: managing multiple common warts on hands and face by local hyperthermia.


他們的方法是，患部泡44度的溫水，泡30分鐘，先連續泡3天，隔1到2周後再連續泡2天，病毒疣通常在10到12周消失。不過再說一次，基於可能燙傷等風險，我不建議病人自己這麼做。

過去猜測，局部的熱療也許對免疫有調控效果，所以加速了病毒疣的清除，而我們今天要看的論文，是JID在2017年4月的一篇研究:

Heat Increases the Editing Efficiency of Human Papillomavirus E2 Gene by Inducing Upregulation of APOBEC3A and 3G



JID的論文讀起來通常需要一點時間，這邊簡單講結論，在44度的溫水局部熱療下，有兩個效果：

第一是增加了抗病毒的細胞免疫因子APOBEC3A跟APOBEC3G。(類似干擾素的效果)。

第二是誘發人類乳突病毒的突變，HPV病毒的E2 gene產生G-to-A跟C-to-T的突變。

實驗室的基礎研究，提供了一些可能的解釋，為什麼局部熱療對治療病毒疣可能有效，不過還是提醒大家，泡泡溫水雖然也許有幫助，千萬不要燙傷了，或者泡太久產生其他的皮膚炎。


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皮膚專科醫師 於

2017年7月16日 星期日

經表皮水分散失比較多的嬰兒，發生異位性皮膚炎的危險比較高


2015年有一篇論文說，不管父母親有沒有異位性皮膚炎，也不管小朋友有無fillagrin蛋白質的基因突變，如果嬰兒在2天與2個月大的時候，測試經表皮水分散失程度（TEWL, transepidermal water loss），經表皮水分散失較多的嬰兒，在之後發生異位性皮膚炎的風險比較高。


Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2015;135:930–5.


最近的英國皮膚科醫學期刊，另外一組挪威的學者，對100多個嬰兒，在六個月和 24個月的時候追蹤他們，看看在6個月的時候，有什麼危險因子，可以預測在2歲時發生異位性皮膚炎。

Transepidermal water loss in infancy associated with atopic eczema at 2 years of age: a population-based cohort study

全文可見：DOI: 10.1111/bjd.15157



統計結果，在嬰兒早期（平均6個月），測量上臂部結果，經表皮水分散失比較高的嬰兒，2歲時發生異位性皮膚炎的風險是3.32倍，另外一個危險因子是，在嬰兒早期雖然未被診斷異位性皮膚炎，但是身上有皮疹的，發生異位性皮膚炎的風險平均也有3.09倍，這兩個預測因子都達到統計顯著性。


雖然這篇論文無法直接證明多擦保濕可以減少異位性皮膚炎的發生，不過目前多數皮膚科醫師應該都會同意，及早開始為嬰兒擦保濕劑，維持皮膚良好的屏障功能，對減少異位性皮膚炎嚴重度的發展有幫助。
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2017年7月14日 星期五

應該幫小朋友擦多少藥膏？不要太多到底是多少？


診間的對話最後常常是這樣：上次開的藥都擦不夠！可以多開一點藥膏嗎？

 醫師這時候就會解釋藥膏的量其實不需要太多，擦太厚吸收也沒有比較多，如果喜歡厚一點油油的感覺，可以考慮外層再擦乳液就好了。

 對於大人病患，擦藥膏的量我們有個標準衛教方式，用手掌作為大小單位來估計擦藥面積，不過如果是小朋友呢？通常還是由大人來幫小朋友擦藥，但是大人的手掌面積和小孩比例不同，無法直接用來估計小朋友擦藥的量。

 這個問題每個醫師可能有不同衛教方式，這邊我們參考這篇論文：

The fingertip unit: A practical guide to topical therapy in children


全文可見：
http://dx.doi.org/10.1080/09546630701441723

基本上還是用大人一個指節的量作為擦藥的單位，如下圖，這樣的量大人男性約0.49克，女性約0.43克



以下單位都是一個指節的量：
3個月大
6個月大
1歲
1歲半
2歲
臉和脖子
1
1
1.5
1.5
1.5
上肢（單側）
1
1
1.25
1.5
1.5
身體（單面）
1
1.5
1.75
2
2
屁股
0.5
0.5
0.5
0.75
1
下肢（單側）
1.25
1.5
2
2
2
全身
8
9.5
12
13
13.5




3歲
4歲
 5歲
7歲
10歲
臉和脖子
1.5
1.75
2
2
2.5
上肢（單側）
1.75
2
2
2.5
3
身體（單面）
2.5
2.75
3
3.5
4
屁股
1
1
1
1.5
1.5
下肢（單側）
2.5
3.5
3.5
4.5
6
全身
16
19.25
20
24.5
30


當然這個表格可做參考，但也不用太計較一定完全遵守，只是讓我們擦藥的時候可作參考，如果偏離太多，可能就是擦的方式可以再調整一下。

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皮膚專科醫師 於

2017年7月13日 星期四

疣狀象皮樣淋巴水腫elephantiasis nostras verrucosa


不止一次接到這樣的電話：學長，我的病人兩隻腳好像樹幹一樣又粗又硬，而且長滿一顆一顆像樹瘤的疣狀東西，怎麼辦？

通常還沒看到病人，就已經可以猜到診斷了，英文念起來很饒舌，elephantiasis nostras verrucosa，中文也很難翻譯，疣狀象皮樣的淋巴水腫，比較下面的照片，和象腿的照片，應該比較可以體會了吧。


這張照片來自BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2013200363.
全文可見doi:  10.1136/bcr-2013-200363

NEJM雜誌也報告過類似的案例

全文可見 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1310890#t=article

這通常是慢性淋巴水腫造成的結果，局部的生長因子讓表皮過度增生，所以產生嚴重過度角化的疣狀外觀，加上慢性水腫造成的腫脹與硬皮的感覺，還好除了急性發炎的階段，病患可能沒有太大的不舒服，只是外觀很可怕。

 治療也是個不容易的挑戰，如果淋巴系統有結構上問題可能需要手術處理，平常使用彈性襪或抬高腳等方式減少淋巴水腫，併發感染時短期使用抗生素，最後困難治療的案例，可能要使用手術等方式，把過度疣狀增生的表皮清創。

 最後再放上一張國外醫師網站的清楚照片，加深大家印象。

 http://thehappyhospitalist.blogspot.com/2011/07/elephantiasis-nostras-verrucosa-env.html


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皮膚專科醫師 於
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