皮毛小事 - 高雄皮膚專科蔡文騫醫師

2018年6月28日星期四

局部麻醉可能造成的全身不良反應

局部麻醉

局部麻醉是皮膚科最常使用的麻醉方式，除了操作快速、簡單，一般認為比起全身麻醉的心肺風險較低，在熟練操作者的施打下，一般相對安全，但也並不是完全沒有風險！

lidocaine的全身不良反應

鹽酸利度卡因lidocaine是最常使用的局部麻醉藥之一，有作用快速、安全等優點，但是當血液中lidocaine濃度上升，一樣會發生各種不良反應。
當血中濃度大於5mg/L(有些敏感的人可能更低濃度就有症狀)，第一個出現的症狀是舌頭麻木感!
接下來可能還有頭暈、耳鳴，濃度更高的時候會昏厥甚至癲癇、呼吸抑制，濃度大於25mg/L的時候對心血管有抑制作用，造成血壓下降甚至心臟停跳。

病人可以怎麼增加安全

1.確實告訴醫師過去的慢性病史、麻醉病史、是否對任何藥物過敏、有沒有使用抗凝血劑、避孕藥、抗癲癇藥等等。
2.局部麻醉中有任何不舒服立刻告訴醫護人員，特別是舌頭、嘴唇麻或嚴重頭暈、想吐。

2018年6月20日星期三

乾癬患者的飲食營養建議，吃魚油、維他命D有用嗎

最新的系統回顧研究，美國乾癬基金會醫學委員會檢視了55篇乾癬相關的研究論文，討論飲食對乾癬和乾癬性關節炎病人的影響，並做出相關建議。

1.乾癬病人應該減重嗎？

BMI大於25的病人，建議低卡路里飲食，建議減重，這是證據等級A的強烈建議。

2.無麩質飲食？

如果乾癬病人同時有乳糜瀉（celiac disease），建議採用無麩質飲食，但除非有腸胃道症狀或一等親乳糜瀉病史，並不建議檢驗血清學的麩質過敏，因為偽陽性比例過高，如果檢驗陽性，建議可嘗試三個月的無麩質飲食試看看。

3.補充魚油？

omega-3魚油是流行的健康食品之一，但目前的醫學證據並未一致支持口服補充魚油對乾癬有益。

4.維生素D？

目前未有夠高品質的醫學證據支持補充維生素D，能對未明顯缺乏維生素D的乾癬病人有助益。

5.維生素B12？

和安慰劑比較，注射高劑量維生素B12並沒有對治療乾癬的幫助。

6.Selenium硒？

雖然乾癬患者的硒濃度似乎偏低，但目前未有足夠證據支持補充硒對乾癬治療有幫助。

7.地中海飲食？

有較弱的證據顯示，乾癬病人可考慮地中海飲食，每天至少吃2份蔬菜3份水果，每周至少3次魚或海鮮，每周至少3份堅果。

8.乾癬關節炎病人怎麼吃？

乾癬關節炎病人如果BMI>25以上，建議減重，有較弱的證據推薦可考慮口服補充維生素D，現有證據不支持補充魚油的好處。

給乾癬病人的提醒

目前一致同意飲食療法不能代替乾癬的常規治療，請不要相信任何偏方號稱能單獨治療乾癬，偏激或嚴格的飲食控制，過多或過少攝取某種營養素都可能有害喔。

參考論文

JAMA Dermatol. Published online June 20, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412

2018年6月11日星期一

四五月恙蟲病開始出沒，六七月更開始進入高峰，所以最近可以看到很多恙蟲病的新聞報導，問題在於很多圖片並不正確，也沒說清楚恙蟲病的病原體其實不是蟲。

恙蟲病真正的致病原是一種立克次體orientia tsutsugamushi，立克次體不是蟲，是一種很小很小的細菌，在生物學特徵上有類似病毒的地方，而恙蟲認真來說也不屬於六隻腳的昆蟲綱，而是八隻腳的蛛形鋼，應該正名為恙螨。

也不是所有的螨蟲都會傳染立克次體orientia tsutsugamushi，在台灣主要是地里恙螨Leptotrombidium deliense，主要的宿主是老鼠，當帶菌的幼蟲叮咬人類時，會意外把病原菌傳給人類，造成感染症。

現在問題來了，其實恙螨幼蟲非常小，只有0.2mm左右，肉眼幾乎看不到，那新聞圖片裡拍的那麼清楚的蟲是什麼呢？
新聞圖片裡最常看到的是下面那隻，但它其實是硬蜱ixodes，雖然也有八隻腳，也會吸血，但它不會傳染恙蟲病，它真正傳染的是萊姆病，這是一種螺旋體疾病，是跟恙蟲病完全不同的細菌，蜱蟲在登山時很容易變成帶回家的禮物，吸血後會鼓起一球紫黑色身體，可以小心移除，但它真的不是恙蟲，不要再誤會它了。

下面這隻才是真正的恙螨，從台灣CDC資料可以發現，它其實非常的小，比1mm還小，所以肉眼幾乎看不到，它不會飛，停留在草叢等處，伺機等人經過叮咬。
它吸血的效率不高，會在體表停留一天到數天(通常至少24小時以上時間)，喜歡叮咬一些柔軟的身體部位例如：腋下、腰腹皺褶處等等，因為停留時間長，建議回家後趕快洗澡，並且更換新的衣物。

(圖片來源：台灣疾病管制局)

(圖片來源： 2013 Sep;30(3):547-51.作者Madinah A等)

恙蟲病的流行地區之前主要是花東、南投，潛伏期可以一周或更久，特色包括發燒、頭痛、淋巴結腫大，傷口處無痛的焦痂，皮膚在軀幹四肢出現非特異性的紅疹等等。
恙蟲病不會人傳人，防治的方式包括滅鼠，清除雜草，還有穿長袖衣物、使用防蚊液喔。

2018年6月9日星期六

先天額頭一塊三角形的白斑？斑狀白化症

Piebaldisum 斑狀白化症

和大多後天出現的白斑不同，這是一個先天狀況，身體某些特定區域，發育過程中失去了黑色素細胞，造成先天黑色素缺少皮膚與頭髮變白，是個自體顯性遺傳疾病，可能和KIT基因有關，使發育過程中黑色素細胞無法存活。

斑狀白化症發生率估計低於兩萬分之一，但也沒有那麼罕見，也許在你身邊也遇過這樣的患者，其中80%的人會像照片這樣，在前額有一個三角型區域的白髮特徵。

照片來源
. 2016; 25: 155.
Hajar El Kouarty et al.

夏天比較容易掉頭髮是真的

最近門診抱怨掉髮增加的女性相當多，其實真的曾經有研究比較，不同季節之間，落髮的量是否不同。

這個瑞士研究調查了823個女性，分析不同月份頭髮生長階段的比例，發現在七八九月夏天的時候，頭髮處在休止期(telogen)的比例增加，處在休止期的頭髮很容易一碰就脫落，所以洗頭時會掉的特別多。

在七八月高峰期，休止期毛囊比例增加6%，季節如何影響毛囊周期目前還不確定，但你也有觀察到夏天頭髮掉的比較多嗎？

Dermatology 2009;219:105–110
Michael Kunz et al.

2018年5月30日星期三

SPF50的防曬產品，只擦一半的量SPF不是25喔，為甚麼擦防曬的量很重要

SPF的意義

SPF代表的是防曬產品對紫外線中的UVB波段的保護力，紫外線分為UVA、UVB、UVC三種波段，其中UVB波長較短，穿透深度較深，是造成皮膚曬紅、曬傷的主要波段。

更高的SPF代表?

較高的SPF代表對UVB的防護力比較高，SPF的數字代表使皮膚致紅劑量增加的倍數，舉例來說，如果本來照10mJ的紫外線會導致皮膚發紅，擦了SPF10的防曬後理論上可以照到100mJ才發紅，更生活化的說法是，本來曬10分鐘皮膚就會紅的話，擦了SPF10的產品可以支撐100分鐘才發紅。

SPF數值相對應的保護力如下圖，理論上SPF10的產品可以阻絕90%的UVB，SPF30的可阻絕96.7%，SPF50的可阻絕98%，聽起來好像沒有差很多，所以真的需要擦防曬SPF越高越好嗎？

可是擦SPF100還是更不會曬紅

2017年12月皮膚科領域排名第一的JAAD期刊，有一篇論文值得參考，和在實驗室用機器測量SPF數值不一樣，為什麼在真實世界裡，SPF高的產品還是有幫助。
在美國請199個志願者，在隨機雙盲情況下，左臉跟右臉分別擦SPF100跟SPF50的防曬，在6小時之後，發現擦SPF50產品的那側55.3%有曬傷，擦SPF100的那側只有5%曬傷！
當然每個人因為日常活動不同，需要的防曬產品係數不同，不一定每個人都需要這麼高的防曬係數。

關鍵在擦的量跟有沒有補擦

在實驗室測定SPF時使用的量，往往比大家平常擦的量多很多，理論上防曬產品至少要擦到每平方公分2mg的量，但平常沒有人知道自己的臉有幾平方公分，也幾乎不確定自己擠了多少防曬產品出來。

關鍵在SPF50的產品，只擦了一半建議量的話，效果並不是SPF25，而是指數性下降! 英國皮膚科期刊在2007年有一篇論文，找了20個健康志願者來測試，發現當防曬產品只擦一半的量甚至1/4時，防曬係數快速下降很多!

如果擦到4mg/cm2的防曬係數是SPF16.8，只擦一半的時候，SPF會下降到SPF4.7，連5都不到，只擦四分之一量的話，更只剩下SPF2.5的效果。

綠線：你以為的防曬效果下降

藍線：真實的防曬效果下降

防曬產品擦的量不夠，或者流汗、活動後沒有補擦，可能造成你以為已經有防曬保護的假象，而因為過度放心曬太陽，增加了曬傷曬黑的風險喔。

參考論文

J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):902-910.

SPF 100+ sunscreen is more protective against sunburn than SPF 50+ in actual use: Results of a randomized, double-blind, split-face, natural sunlight exposure clinical trial.

Williams JD et al.

Br J Dermatol. 2007 Apr;156(4):716-9.

The relation between sun protection factor and amount of suncreen applied in vivo.

Faurschou A, Wulf HC.