孕婦可以擦什麼藥? 相對安全的外用抗病毒藥與抗黴菌藥

媽媽實在是一個很偉大的工作，每次孕婦來到診間，即使很不舒服，為了寶寶，很多媽媽還是會選擇不吃藥也不擦藥，就怕會影響到寶寶的發育。

大家都很熟悉美國FDA的孕期用藥分級了，稍微再複習一下，A級是最安全的，有設計良好的對照組顯示沒有增加風險，可惜這樣的藥物非常少；B級藥物沒有良好的人類試驗，但也沒有證據顯示人類風險，動物實驗則顯示無風險；C級以上藥物的使用，請與醫師充分討論藥物的好處與可能風險，X級則是禁止使用。

這邊我們跟各位媽媽分享的是，孕期中，仍然可能發生一些單純皰疹，或者表淺黴菌感染的狀況，那有甚麼藥物是可以使用，風險較低的呢？

外用抗黴菌藥

分類B級的(相對安全的)：

Ciclopirox

Clotrimazole

Oxiconazole

Terbinafine

Naftifine

另外有些藥物雖然是C級的但WHO的建議可使用，例如Miconazole。

外用抗病毒藥

分類B級的(相對安全的)：

Acyclovir

Docosanol (第二線用藥)

Penciclovir (第二線用藥)

另外建議絕對不可以使用的是Podophyllin。

祝福各位媽咪都順利生產，完成生命的甜蜜考驗。

更多內容可以參考這篇論文

Patel, Viral M., Robert A. Schwartz, and William C. Lambert.

"Topical Antiviral and Antifungal Medications in Pregnancy: A Review of Safety Profiles." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (2017).

全文可見
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.14297/full

蔡醫師門診

http://www.drskin-phh.com.tw/

疥瘡外用藥膏5%Permethrin cream專案進口台灣，兩個月以上嬰兒可用

在皮膚科醫學會的網站，有一個讓人開心的消息，七月底的時候，學會協助專案進口了一批疥瘡外用藥物，permethrin(除蟲菊)5%藥膏。

http://www.derma.org.tw/index.php?sort_no=1379727060&sort_s_no=1379760888&id=1500528490

如果參閱美國疾病管制局CDC的網頁，5%Permethrin除蟲菊藥膏，其實是列在疥瘡治療的第一項，只要年齡在兩個月以上都可以用，全身除了頭跟臉外塗藥，停留8到12小時，有需要時一周後再重複使用一次。

過去皮膚科醫師看到小於2歲或15公斤以下的小朋友，得了疥瘡，常常有點頭痛，而且兄弟姊妹也常一起遭殃需要治療，我自己的兒童皮膚科門診，每個星期往往都有一個新診斷的家庭，全家從阿公阿媽，爸媽阿姨到弟弟妹妹都需要治療，實在有點棘手，因為小嬰兒能選擇的藥物實在不多。

雖然permethrin仍然不是衛生署註冊登記的藥物，但是在學會協助下，至少目前專案進口了，在兩個月大以上的小孩，終於有可以合理使用的藥物。

注意事項有：
不可以接觸黏膜
6歲到12歲：每次用半條 (15克)
1歲到5歲：每次用1/4條 (7.5克)
2個月到1歲：每次用1/8條 (3.75克)

大家應該還有兩個問題

1.孕婦可以使用嗎？
美國FDA的分級是B級，在臨床試驗上(196個孕婦)，與對照組比較沒有顯著的副作用，目前認為危險性相當低，但不代表完全不會通過胎盤，如果孕婦要使用，請與你的醫師討論過後，充分理解好處和風險再使用。

BJOG. 2007 May;114(5):582-7.
Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study.
至於哺乳時，建議暫停使用或暫停哺乳。

2.還不滿兩個月大的嬰兒可以使用嗎？
原則上治療指引建議用7%硫磺製劑優先，或者是外用crotamiton(ulex悠力素)

希望各位爸媽跟寶寶，都能趕快擺脫疥瘡的困擾，得了疥瘡的寶寶晚上癢到睡不著，愛哭又易怒，真的很辛苦。

局部注射胰島素的可能副作用，皮下脂肪增生或脂肪萎縮

在家使用注射型胰島素的病人並不少，不過如果沒有使用適當的注射技巧，例如輪流改變注射部位，有些病人過了幾年會發生皮下脂肪的變化。

最常見的兩種變化，就像下圖的兩種情形，左下圖是腹部膨出兩團脂肪的脂肪增生，右下是有一圈環形的脂肪萎縮，這兩個病人分別注射了一年跟三年的胰島素。

圖片來自這篇論文：

Insulin lipodystrophy and lipohypertrophy  作者是Jatinder K. Mokta,
Indian J Endocrinol Metab. 2013 Jul-Aug; 17(4): 773–774.
doi: 10.4103/2230-8210.113788

在胰島素製劑的進步後，脂肪萎縮的報告變少了，但是脂肪增生還是偶爾可以看到報告，NEJM的臨床圖片挑戰，就至少出現過2次：

http://www.nejm.org/image-challenge?ci=20170803&startFrom=1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101527#t=article

局部的脂肪萎縮，可能和局部胰島素注射造成的代謝與免疫反應有關，脂肪代謝問題，在較年輕的第一型糖尿病患比較常見，在注射長效型胰島素的病人也稍微較常見。

如果病患長期注射胰島素在同一部位，就更可能發生這些脂肪代謝異常的副作用，另外脂肪異常問題，不只是外觀改變而已，還影響胰島素藥物的吸收，進而造成血糖控制不佳的問題，論文裡的病人糖化血色素也因此飆升。

所以請各位糖尿病友不能忽略這個問題。

頭皮屑是甚麼?怎麼來?怎麼去?

頭皮屑好像是件小事，但也是很多病人的大煩惱，有些人擔心影響外觀，有些人擔心是不是自己清潔不夠。

參考這篇論文 Stratum corneum dysfunction in dandruff
作者是G A Turner等人，全文可見Int J Cosmet Sci. 2012 Aug; 34(4): 298–306.  doi: 10.1111/j.1468-2494.2012.00723.x

頭皮屑(dandruff)根據估計，可能全世界一半的人都曾經受其困擾，頭皮和頭髮上出現小薄片，可能伴隨頭皮癢發生，有時和脂漏性皮膚炎難以區分。

頭皮屑的成因，除了個人體質，有兩大主因:

1.馬拉色菌 (Malassezia) 

2.皮脂(sebum)的產生

微生物可能產生磷脂酶(phospholipase)和其他脂肪分解酶(lipase)，影響了皮脂的正常代謝，以及增加皮膚的發炎反應。

其他影響的因素可能還有氣候、季節、荷爾蒙等等。

另外學者也觀察到，有頭皮屑的頭皮，經皮膚水分散失增加，表示皮膚屏障功能受傷，角質層中的必須脂肪酸組成也減少，包括壓力、賀爾蒙、紫外線、微生物等因素，都影響正常角質層功能。

至於搔癢，一些研究指出，和正常的頭皮比較，有頭皮屑的頭皮，組織胺(histamine)含量增加，一些發炎性細胞激素也增加，病人自己搔抓的行為，可能更增加對皮膚的傷害與發炎反應。

頭皮屑的嚴重程度，從小片頭皮屑，到大片黏在頭皮上的狀況，可以分成A,B,C,D,E五級。

治療的方面，目前美國FDA註冊的成分有以下幾種：

1.Zinc pyrithione 吡硫翁鋅 (例如某電視廣告常見品牌)

2.Selenium sulphide 二硫化硒

3.Coal tar 煤焦油

4.Salicylic acid 水楊酸

另外還有幾個抗屑洗髮乳的品牌，添加的是抗黴菌藥的成分，例如Ketoconazole(也是台灣容易買到的某大廠牌)或ciclopirox olamine，也都有效果，大家有興趣的話Google一下都很容易找到，這邊就不寫品牌名字了。

希望大家都可以擺脫小小頭皮屑的大煩惱。

颱風過後，小心感染症: 鉤端螺旋體、類鼻疽

今年的颱風季七月底才開始，但是南部可能會下好一陣子的雨，低窪地區也都產生積水的狀況，在積水過後，有幾個傳染病，就需要特別小心! 

在台灣特別常見，要提高警覺的就是鉤端螺旋體(leptospirosis)和melioidosis(類鼻疽)

Typhoon-related Leptospirosis and Melioidosis, Taiwan, 2009
Emerg Infect Dis. 2011 Jul; 17(7): 1322–1324.

原文可見 doi: 10.3201/eid1707.101050

這篇台灣CDC的論文，就提出，在2009年莫拉克風災後，鉤端螺旋體和類鼻疽症的發生率大幅上升，統計上達到顯著。

另外這篇新竹馬偕醫院林醫師等人發表的論文

Lin, Chien-Yu, Nan-Chang Chiu, and Chun-Ming Lee. "Leptospirosis after typhoon." The American journal of tropical medicine and hygiene 86.2 (2012): 187-188.

全文可見

• DOI: https://doi.org/10.4269/ajtmh.2012.11-0518

一個原本健康的35歲電信公司員工，在莫拉克風災後出現發燒、肺炎的情形，住院後開始身體出現不癢的紅色小皮疹，以及眼睛發紅的情形。

檢查結果證實他感染了鉤端螺旋體症，可能接觸了受感染動物排泄物汙染的水源或土壤。

當大雨過後，復原家園的時候要小心這些傳染病，也為颱風天站在工作岡位上的人加油，希望大家平安。

蔡文騫醫師八月門診服務時間

高雄長庚皮膚科
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=83800A

高雄長庚兒童皮膚科
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=8F800A

鳳山醫院皮膚科
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=T3800A

高雄長庚醫學美容中心
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=82L50A82L80A82L90A

黃疸相關的皮膚癢！肝臟問題與膽汁鬱積造成的皮膚癢怎麼辦？

我工作的醫院，是台灣重要的肝臟疾病醫療中心，所以因為膽汁鬱積造成皮膚癢的病人非常多，這一類的病人，可能因為肝硬化，也可能因為肝臟腫瘤或其他問題，造成黃疸，以及黃疸相關的全身皮膚癢。

這樣的皮膚癢看不到任何原發（primary）的皮膚病灶，除了病人自己搔抓造成的少數傷痕以外，沒有其他特別可辨的皮膚表現，但病人就為全身奇癢所困擾。

棘手的是，這樣的全身性搔癢症，治療上並不容易，這邊我們看看論文回顧，關於治療的建議：

Jaundice associated pruritis: A review of pathophysiology and treatment

World J Gastroenterol. 2015 Feb 7; 21(5): 1404–1413.

最優先考慮，也可能最快有幫助的，是用各種方式，進行膽汁引流，一般來說，皮膚搔癢的症狀，也隨之很快緩解。

再來皮膚照護的部分，最重要的原則是避免乾燥，首先水分和營養的攝取要均衡，洗澡的時候避免使用肥皂或清潔過度，也不要洗太熱的熱水澡，才不會破壞皮膚正常的脂質層，而且熱或高溫會使癢的感覺更強烈，洗完澡用柔軟的毛巾稍微拍乾身體，不要過度摩擦身體，皮膚還有一點水分的時候就可以擦乳液了，乳液一天理想上要擦到兩三次以上，如果真的很癢，可以考慮把乳液放在冰箱裡，冰冰涼涼的可以舒緩癢感。

如果病人自己搔抓的很厲害，請保持指甲短且圓滑，避免抓傷自己，並且鼓勵病人，用冰敷或輕壓皮膚等方式，取代搔抓行為，衣服以寬鬆的棉質為佳，避免羊毛材質。

除了口服和外用藥，皮膚科醫師還有一項武器是紫外線照光，照光可以調節皮膚的發炎與免疫功能，不過在黃疸造成的皮膚癢方面，病人的反應不太一致，也許與醫師討論後可以嘗試看看。

口服藥物方面，有個歐洲的學會EASL提出了一個口服藥物使用建議的順序：

一開始也許可考慮Urso(熊去氧膽酸)或cholestyramine這類影響膽酸或膽固醇藥物代謝的藥物，有些臨床試驗顯示，病人的搔癢分數有改善。

Rifampin是一種抗生素，可能可以增加膽色素的代謝，但也有副作用，例如可能造成溶血或影響腎功能等。

我們比較期待的藥物是Naltrexone和sertraline，Naltrexone是一種部分拮抗鴉片類受器的藥物，幾個臨床試驗顯示對於膽汁鬱積皮膚癢的病人有幫助，可惜大部分的醫院都還沒有這個藥。

sertraline則是一種選擇性血清素再回收抑制劑，在臨床試驗裡對幾種肝臟疾病造成的皮膚癢有幫助，不過使用上也要注意可能的副作用，以及避免和某些藥物併用。

不過其實我們臨床上最常使用的藥物是以下三種，雖然這三種藥物的效果可能都有限，不過使用經驗多，副作用較少，所以仍然滿常使用的：

1.口服抗組織胺，包括短效長效的，時常被嘗試但反應不一定很好，未來有H4 blocker的新藥，也許效果更好。

2.Gabapentin，可能減少神經傳導物質釋放，雖然沒有很好的臨床試驗證實，但可嘗試看看。

3.三環抗憂鬱劑例如Mirtazapine，也是醫師可能開立的藥物，可能改善癢感。

希望各位肝友，都能維持良好的生活品質，不用被皮膚癢困擾。