2017年6月4日 星期日

美東遊記,華盛頓DC參加美國皮膚科醫學會,番外篇:紐約夜景X波士頓龍蝦X華盛頓博物館



趁著開美國皮膚科醫學會,到周圍的幾個城市晃了一下,畢竟飛美東一次,真是漫長的旅程,但是因為很窮,所以訂了10美元的巴士,用最便宜的方法在大城市間移動(提早訂的話,紐約-波士頓和華盛頓-紐約,都只要不到10美元的票價!)

這些城市可以寫的實在太多了,都很精彩,這邊只先簡單提印象最深刻的:

紐約最紫醉金迷的就是曼哈頓,特別是夜景,我覺得世界上確實沒有更奢華的夜景了,經過漫長的預約登樓時間跟排隊,幹見金色銀色的燦爛燈光,整排整排無止無盡的高樓,曼哈頓的建築風景真的是人類城市文明的頂峰。我們選擇的是洛克斐勒中心觀景台,因為這篇可以看到最重要的帝國大廈!當然如果選擇在帝國大廈觀景台看夜景也是可以的。



中央公園一側的風景


日落哈德遜河



這根本就是電影裡的場景了!


波士頓是個古老優雅的城市,也是個學術重鎮,不過出了車站第一件事,就是要吃波士頓龍蝦!! 如果夏天來,價格更便宜,可惜我們來的時候是三月,不過還是跑到china town點了龍蝦,還是算划算!(至少比昆西市場的龍蝦堡划算 哈)




可愛(?)的龍蝦螃蟹周邊商品



波士頓美術館有免費夜間參觀時段,也有經過申請的館內畫畫課程喔,這幅是莫內的名畫,穿日本華服的法國女人



對醫師來說,波士頓最高的就是哈佛大學跟NEJM期刊的總部XD,哈佛醫學院在另外一個地方,面積也不大,有趣的是外牆標語有各國文字,還有中文。




哈佛大學的校門,陽光閃亮到睜不開眼睛了!(跪),還有關於哈佛三大謊言的哈佛先生雕像,一定要湊熱鬧摸一下他的左腳!



最後是華盛頓,我們沒趕上最美的DC櫻花季,國會大廈也在整修中,但是沒關係,華盛頓有兩大精彩的博物館:


第一個是自然史博物館,有讓小孩尖叫的恐龍!!還有讓女士們尖叫的超大鑽石,上百克拉的巨大鑽石誰受得了。


我個人最喜歡的是太空博物館,從這種原始的滑翔翼,到真實展示的飛機駕駛艙,甚至還有真的人要衛星跟火箭太空船可以參觀!!在這裡待三天我都可以,可惜時間太有限了。






出國開會,除了醫學上的豐富收穫,四處走走的旅途也是珍貴的回憶。

醫生叫我擦保濕,但是保濕還分成好幾種你知道嗎


乾燥的皮膚在外觀跟功能上都不理想,保濕是絕大多數皮膚科醫師都同意要進行的皮膚保養功課,做好保濕可以讓角質層柔軟,含水度改善,減少發炎甚至減少搔癢。

但是保濕物質,還分為好多種你知道嗎,除了各種宣稱的療效跟添加物(美白/防曬...),最重要的還是保濕的本質。

這個表格來自
. 2016 May-Jun; 61(3): 279–287.




我們簡單整理一下

第一類emollient: 潤膚劑

主要是脂質和油脂,可以水合與改善皮膚的柔軟度,柔韌性和光滑度,常見的成分如脂肪酸,固醇類,角鯊醯胺或其他合成的神經醯胺等等,這些潤膚劑容易結合皮膚的脂質層,使皮膚平滑。

第二類humectant: 濕潤劑

最有效的如三羥基化分子甘油或Urea尿素,其他還有多種如玻尿酸,乳酸等等,這些低分子量物質主要有吸濕特質,可以從環境中或者真皮層吸取水分到表皮層,保濕效果很好,質地也通常可接受,但是要注意,如果環境或本身皮膚很乾燥,可能因為吸濕性質造成皮膚整體水分散失更多!所以實際上常必須結合下面一種密封劑使用。

第三類occlusive: 密封劑

這些物質在角質層形成物理性屏障,強力防止水分散失,聽起來很不錯但是因為油膩感和可能有點氣味,有時使用上不受喜歡,常見的如石蠟油,羊毛脂,或效果最好之一的凡士林,凡士林阻絕水分散失的能力是橄欖油的170倍,但質地往往不被年輕人接受,但是如果是嚴重缺脂性乾燥皮膚炎的老人,不失是個好選擇。

第四類protein rejuvenator:


小分子蛋白質,通常是皮膚本身有的成分如膠原蛋白collagen,彈力蛋白elastin或角質蛋白keratin,有些宣稱可以補充隨年紀或紫外線傷害減少的皮膚蛋白質,但用擦的個人認為幫助有限。


其他可能的添加物還有,台灣人喜歡的植物保養成分(蘆薈啊燕麥啊)或維他命,這些經皮膚吸收的量其實通常很微少,不見得是必要的,另外為了產品穩定或油水相混合,可能需要抗氧化劑/螯合劑/乳化劑/防腐劑,這些也可能造成過敏。最後香料色素理想上並不必要,把防曬成分加進保濕個人認為也非必要,畢竟係數不一定夠,補擦的時機和頻率也不同。

這樣大家知道,不是所有的保濕產品都一樣,有些偏油,有些偏水,有些擦起來濕潤但很可能快揮發了,有些質地油膩台灣人不愛但反而保濕效果較持久。

但是這些外用產品,也可能因為酒精等成分的刺激性,或產生致過敏/非過敏性的接觸性皮膚炎,理想的產品,除了恢復皮膚屏障跟減少水分散失,應該還要做到以下幾點:

低致敏性,低刺激性,無香料,不致癌。

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2017年6月2日 星期五

低溼度皮膚炎!患者越來越多的現代文明病 (Low-Humidity Dermatitis)


刺激性接觸皮膚炎,較常見的是長期接觸一些低度刺激性的物質,造成皮膚發炎狀況。最近越來越多一類病人,明明工作環境看似很單純也很清潔,但就有難以治癒的接觸性皮膚炎!

仔細詢問,這些人的工作環境可能有個共同特色,都有空調或
者調控的低濕度環境,當相對濕度低於35% -40%的時候,角質層會變乾乾燥和脆弱,皮膚對外來刺激物的保護力也會下降。


哪些人特別容易得到低濕度皮膚炎呢?課本上列舉:(Fitzpatrick's Dermatology,8e)

隱形眼鏡製造工人

矽圓製造工人 
長途航班飛機組員 
辦公室工作者 
醫院工作者 

這些長期身處在空調環境,或嚴格無塵室低濕度環境下的人,要特別小心!
特別如果病患本身就有異位性皮膚炎的體質,更容易發生低濕度皮膚炎。

低濕度皮膚炎常見的情形,是病患雖然感到非常搔癢跟灼熱,但是肉眼看起來,皮膚又沒有明顯的狀況,對病人的心理是不小的困擾!而且不只是暴露出來的身體部分,即使是穿衣物的部位,也可能有症狀。

對於這樣的病人,首先要辨識出他們的工作環境造成低濕度皮膚炎的可能,再來除了藥物治療,鼓勵擦乳液等適當的保濕,讓角質層恢復正常功能,穿舒適棉質的衣物,也會有所幫助。















痘痘夏天嚴重還是冬天嚴重? 西方人與亞洲人可能有差異



雖然很多醫學研究都來自西方國家,但是我們臨床上還是要考慮人種跟地理環境的不同,奇中一個例子是,西方人普遍相信:青春痘在冬天比較嚴重,夏天曬太陽會改善。

舉例來說:這篇論文中的德國醫師就提到了這個西方普遍的迷思:Seasonal variations in the severity of acne vulgaris.


 1996 Feb;35(2):116-7.

但是我們的臨床經驗,實在是夏天痘痘比較厲害啊,不只我們有這個疑問,其他亞洲人也有這個疑問XD,所以這篇日本皮膚科醫學期刊的論文,印度學者收集了452個病人,詢問她們在不同季節,痘痘的嚴重程度是否有差異。

Seasonal Variation in Acne Vulgaris—Myth or Reality ?

 The Journal of dermatology 29.8 (2002): 484-488.


結果有229名患者(50.67%)注意到季節變化和痘痘的關聯
56.33%的多數人注意到夏天痘痘變嚴重了,只有11.33%的人感覺冬天時痘痘惡化,而其中夏季惡化的患者,大部分認為是流汗跟環境濕度增加的影響。

也許在夏季濕熱的亞洲地區,高溫跟潮濕,劇烈的流汗,都讓痘痘的症狀變嚴重,和珍惜夏季難得陽光的歐洲國家不同。

至於臨床上的建議,熱/流汗/摩擦,有可能是惡化青春痘的因素,運動本身對健康一定是有益的,但如果痘痘控制不佳,運動後還是要有適當的清潔功課。

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肺癌標靶治療藥物造成的紫癜型藥物疹,臺灣的研究!




2017年5月在JAMA Dermatology,有一篇來自臺灣的論文(臺灣之光),臺大醫院的幾位優秀皮膚科醫師們發表了關於肺癌標靶治療藥物 (Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors)造成的紫癜型藥物疹(Purpuric Drug Eruptions )研究。


Purpuric Drug Eruptions Caused by Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors for Non–Small Cell Lung Cancer:A Clinicopathologic Study of 32 Cases

全文可見

http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/article-abstract/2628747?resultClick=1

這篇論文納入了32個病人,有各種紫癜型丘疹、膿皰或斑塊,主要出現在下肢,但也可延伸到軀幹或上肢。

這些病人使用了各種針對表皮生長因子受器的標靶治療藥物
(gefitinib, erlotinib, and afatinib)。其中44%的病人因為藥物疹出現改變了標靶藥物劑量或暫停使用,幸運的是,這些病人後來多數副作用都改善了。

有趣的是,這些病人皮膚藥物疹部位,有細菌存在的比例不低,尤其是在膿皰型紫癜藥物疹的病人,全部都能找到金黃葡萄球菌存在,作者推論也許和皮膚聚角蛋白filaggrin、防禦素 β-defensin 2的降低有關係。

各式各樣的新藥物發明,對病患是一大幫助,但隨之而來的各種新型態藥物疹也越來越多,對皮膚科醫師也是一大挑戰。

2017年6月1日 星期四

沐浴乳要pH5.5,那洗髮精的pH有關係嗎


生活中常可以看到沐浴乳的廣告標榜弱酸性,但是很少看到洗髮精的pH值標示,我最害怕的病人問題之一,就是“醫生,我應該用哪種洗髮精?”基本上男生頭髮短,我個人都是家裡有甚麼洗髮精我就隨便用了,但是這篇論文很有趣,討論如果沐浴乳的pH值有影響,那洗髮精的pH值是不是也有關係?

巴西的學者在2014年International Journal of Trichology發表了這篇論文:

The Shampoo pH can Affect the Hair: Myth or Reality?

全文可見DOI:10.4103 / 0974-7753.139078

他們分析了各國際品牌123種洗髮精的pH值,結果洗髮精的整體pH值範圍為3.5到9.0。其中有38%的洗髮精pH值小於5.5,其他多數62%的洗髮精,pH值都大於5.5。
在26種強調去頭皮屑的洗髮精之中,更只有19%的洗髮精pH是小於5.5的。

那麼比較鹼性的洗髮精可能有什麼影響?毛髮的pH值是3.67,如果洗髮精的pH值比較高(更偏鹼性),頭髮上的負靜電荷會增加,增加毛髮纖維摩擦,使頭髮纏繞打結跟角質受損變多,但是,話說回來,pH值偏酸性小於5.5的洗髮精可能造成頭皮的刺激不適。

最後作者的建議是,雖然洗髮精最佳的pH值還沒有很好的研究可下定論,但廠商應該標示他們產品的pH值,另外考慮頭皮的部分來說,pH5.5可能是比較理想的,更偏鹼性的洗髮精使靜電荷增加造成毛髮受損,負靜電的問題也可以靠添加陽離子來幫忙潤髮。另外一件注意的事是,考慮小朋友使用洗髮精會不小心流下接觸眼睛等黏膜,因此大多小孩用洗髮精pH值被設計為中性的7.0。


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蕁麻疹不能吃甚麼?慢性蕁麻疹病人可以考慮低組織胺飲食


有一群病人,病灶是典型的蕁麻疹,但是反反覆覆超過六個星期還沒好,甚至可以拖到好多年都無法斷根,做過敏原測試通常也幫助有限,病人總是問,到底我對甚麼過敏?到底甚麼東西不能吃?說實話,世界上的蛋白質或其他抗原這麼多種,醫師通常也無法回答這個問題。

不過歐洲皮膚科醫學會期刊Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology,在2017年4月有一篇最新論文,做了一個臨床試驗,請一群慢性蕁麻疹的病人,吃為期三周的低組織胺含量飲食(low-histamine diet),看看他們的蕁麻疹嚴重程度有無改善。

A Popular myth – low-histamine diet improves chronic spontaneous urticaria – fact or fiction?


全文可見 DOI: 10.1111/jdv.13966

在56個病人當中,75%的病人報告有所改善!試驗的目標是蕁麻疹活性分數urticaria activity score改善達到三分以上,61%(34個病人)達到這個目標,平均分數從9.05降到4.23分,在嚴重的病人更達到平均8.59分的改善,兩個結果都達到統計顯著。



大家最關心的當然是,他們的低組織胺飲食內容是甚麼:

簡單來說:
水果不建議的是:
草莓,覆盆子,柑橘類,香蕉,奇異果,李子,木瓜
蔬菜不建議的是:
番茄,菠菜,酪梨,茄子

乳製品類牛奶、奶油都OK
魚類有列出可吃的鮮魚有:鰈魚,鯰魚,鱈魚,黑鱈魚,鱒魚,鱈魚,鱸魚
穀物類:米飯、麵包、玉米、義大利麵都OK
肉類沒有鹽醃過的豬牛羊雞都可以
雞蛋是可以的!
零食的話爆米花、口香糖可以吃


這個試驗當然也有一些限制,包括這些病人在必要時還是有吃抗組織胺藥物,而且這個試驗缺少對照組,但是對於嚴重慢性蕁麻疹的病人,或許在病人飲食均衡的前提下,是可以一試的方式。


另外一個有名的飲食實驗,飲食內容更嚴格,請看:

慢性自發性蕁麻疹,更嚴格的飲食控制研究

http://drtwc.blogspot.tw/2017/06/blog-post_8.html

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http://www.drskin-phh.com.tw/