SPF50的防曬產品，只擦一半的量SPF不是25喔，為甚麼擦防曬的量很重要

SPF的意義

SPF代表的是防曬產品對紫外線中的UVB波段的保護力，紫外線分為UVA、UVB、UVC三種波段，其中UVB波長較短，穿透深度較深，是造成皮膚曬紅、曬傷的主要波段。

更高的SPF代表?

較高的SPF代表對UVB的防護力比較高，SPF的數字代表使皮膚致紅劑量增加的倍數，舉例來說，如果本來照10mJ的紫外線會導致皮膚發紅，擦了SPF10的防曬後理論上可以照到100mJ才發紅，更生活化的說法是，本來曬10分鐘皮膚就會紅的話，擦了SPF10的產品可以支撐100分鐘才發紅。

SPF數值相對應的保護力如下圖，理論上SPF10的產品可以阻絕90%的UVB，SPF30的可阻絕96.7%，SPF50的可阻絕98%，聽起來好像沒有差很多，所以真的需要擦防曬SPF越高越好嗎？

可是擦SPF100還是更不會曬紅

2017年12月皮膚科領域排名第一的JAAD期刊，有一篇論文值得參考，和在實驗室用機器測量SPF數值不一樣，為什麼在真實世界裡，SPF高的產品還是有幫助。
在美國請199個志願者，在隨機雙盲情況下，左臉跟右臉分別擦SPF100跟SPF50的防曬，在6小時之後，發現擦SPF50產品的那側55.3%有曬傷，擦SPF100的那側只有5%曬傷！
當然每個人因為日常活動不同，需要的防曬產品係數不同，不一定每個人都需要這麼高的防曬係數。

關鍵在擦的量跟有沒有補擦

在實驗室測定SPF時使用的量，往往比大家平常擦的量多很多，理論上防曬產品至少要擦到每平方公分2mg的量，但平常沒有人知道自己的臉有幾平方公分，也幾乎不確定自己擠了多少防曬產品出來。

關鍵在SPF50的產品，只擦了一半建議量的話，效果並不是SPF25，而是指數性下降! 英國皮膚科期刊在2007年有一篇論文，找了20個健康志願者來測試，發現當防曬產品只擦一半的量甚至1/4時，防曬係數快速下降很多!

如果擦到4mg/cm2的防曬係數是SPF16.8，只擦一半的時候，SPF會下降到SPF4.7，連5都不到，只擦四分之一量的話，更只剩下SPF2.5的效果。

綠線：你以為的防曬效果下降

藍線：真實的防曬效果下降

防曬產品擦的量不夠，或者流汗、活動後沒有補擦，可能造成你以為已經有防曬保護的假象，而因為過度放心曬太陽，增加了曬傷曬黑的風險喔。

參考論文

J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):902-910.

SPF 100+ sunscreen is more protective against sunburn than SPF 50+ in actual use: Results of a randomized, double-blind, split-face, natural sunlight exposure clinical trial.

Williams JD et al.

Br J Dermatol. 2007 Apr;156(4):716-9.

The relation between sun protection factor and amount of suncreen applied in vivo.

Faurschou A, Wulf HC.

飛梭雷射可以縮小毛孔，是真的嗎

毛孔粗大的煩惱

平常說的毛孔是毛囊皮脂腺的外開口，毛孔粗大和年齡、痘痘肌、脂漏性皮膚炎、與皮膚彈性有關，也是亞洲人最在意的皮膚狀況之一，過去有各種處理毛孔粗大的方式，例如化學磨皮、脈衝光或Nd:YAG雷射。

汽化性飛梭雷射處理毛孔粗大

這是我最喜歡使用的方式之一，也是最有實證的方式之一，這邊介紹一篇2017年的論文，來自Dermatol Surg皮膚外科期刊。用二氧化碳飛梭雷射對35個病人進行研究，這些病人來自韓國，膚色和我們接近，年齡是29-45歲不等。

治療方式是每隔四周進行一次飛梭雷射，共做三次，結束後追蹤40-45周。

汽化性飛梭雷射的效果

以影像儀分析，在兩次治療後，粗大毛孔數量減少28.8%，三次治療後平均減少54.5%，而在治療結束後10個月，有69%的病人表示他們的皮膚狀況仍然有改善。

更重要的是，在皮膚的切片染色中，發現汽化性飛梭雷射的效果有

• 膠原蛋白收縮，因為毛孔附近膠原蛋白收縮和3D結構排列改變，改善毛孔粗大。
• 刺激纖維母細胞活化，重新產生和排列真皮的膠原蛋白，組織染色可發現組織生長因子 TGF-b1增加，這是一個和傷口癒合有關的重要生長因子。

圖片來源：Dermatol Surg 2017;0:1–8 · 

DOI: 10.1097/DSS.0000000000001313

汽化性飛梭雷射的副作用

以疼痛程度1到10分來說，病人的平均痛感是3.1分。以0到3分評估紅、腫、流湯的嚴重程度，平均分數是1.4、0.7，和0.9分，多數病人的痂皮在一周內脫落，其他較罕見的副作用有術後色素沉澱，以及疤痕組織產生。

soolantra舒立達：1%外用ivermectin，酒糟外用新藥

總是臉紅紅的酒糟

酒糟是個困擾很多臺灣女性的皮膚發炎性疾病，其實不只女生，男生也有不少酒糟狀況，臉總是紅紅的，臉頰容易乾、癢、繃，曬太陽、吃辣、溫度變化、生活作息、情緒壓力，都讓臉更紅更敏感，甚至產生酒糟鼻，或臉上的小膿皰被誤認為痘痘。

酒糟的新藥soolantra舒立達

舒立達的主要有效成分是1% ivermectin，每公克有10mg的ivermectin，這屬於avermectin藥物家族，有抗發炎的效果，在動物模式中發現對發炎的表皮有抗發炎作用。
在過去口服的ivermectin是我們對付疥瘡最有效的武器之一，這種成分結合無脊椎動物的氯離子受器，讓寄生蟲的神經、肌肉細胞麻痺而死亡，因此可能減少皮膚上的寄生蟲：蠕形蟎，而蠕形蟎和蠕形蟎蟲體內的細菌，被認為可能是造成皮膚發炎惡化的原因。

酒糟的成因

1. 基因如HLA-RA,BTNL2,TACR3,NOD2/CARD15,Glutathione S-transferase等
2. 環境刺激因子陽光、熱、壓力，和微生物例如蠕形蟎
3. 異常免疫反應和TLR-2,LL37,維生素D等有關
4. 神經情緒影響，多種神經傳導物質PACAP,VIP,CGRP,Substance P等都有關

酒糟新藥soolantra的效果

目前有6個相關的臨床試驗，分別摘要如下

1.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較，膿皰丘疹型酒糟使用4個月的結果，在嚴重分數改善稍微較多(約80%比70%)，在病人生活品質的評估上，可能因為一天只要擦一次，使用舒立達新藥的病人，也改善較多。

2.和metronidazole0.75%一天擦兩次比較，病人在使用4個月後停止使用，使用新藥舒立達的這組病人，平均復發時間晚了一個月，復發的比率低5.7%。

3.在統合分析中，和一天擦兩次外用杜鵑花酸或0.75%metronidazole比較，減少發炎病灶數量較多，發生不良反應的比例也較低。雖然與較高濃度(1%)metronidazole比較，並未顯著更有效果。

4.在兩個隨機雙盲試驗中和安慰劑使用12周比較，達到完全改善，與幾乎完全改善的病人，大概是4成，減少的發炎病灶數量也較多(約65%比43%)，雖然有趣的是在這兩個臨床試驗中，只使用安慰劑的對照組病人好像也改善了一些(11-18%的病人也達到完全或幾乎完全改善)。

5.和外用15%杜鵑花酸比較，使用新藥舒立達的病人發生皮膚灼熱、癢或刺的病人較少。

6.使用新藥舒立達十二周後的病人，蠕形蟎的數量減少(從每平方公分平均99.9隻降到3.8隻)、發炎性細胞激素IL-8, IL-37, HBD3, TLR-4, TNF-a的表現也下降。

整體來說，新藥soolantra使用在酒糟的好處有，使用頻率可以較低，比舊有藥物可能更有效，以及較低的皮膚副作用發生率例如癢或灼熱。

新藥使用的建議

新藥舒立達一天只要使用一次，可以做為單一使用的外用藥物，也可以和外用的血管收縮劑例如敏立舒brimonidine (Mirvaso®) 或 oxymetazoline (RhofadeTM)一起使用。

目前建議一個療程使用四個月，可重複進行療程的進行，不建議懷孕婦女使用，哺乳的婦女也請跟醫師討論可能的風險。

在臨床試驗中，有1%的人報告皮膚乾燥、刺、熱或癢，可能和賦形劑成分造成的接觸性過敏或刺激性皮膚炎有關。

異位性皮膚炎泡稀釋漂白水有用嗎？目前的醫學證據

異位性皮膚炎泡漂白水的研究

從2009年開始，美國西北大學發表一篇對31個0.5到17歲異位性皮膚炎病人的對照研究，發現泡稀釋的漂白水的病人在三個月後濕疹嚴重分數改善。最初是用半杯的6%漂白水，加入40加侖的浴缸泡5-10分鐘究，
後來至少有另外三個研究納入約100個異位性皮膚炎病人，追蹤了1-2個月不等，在異位性皮膚炎的嚴重分數有改善。

哪一種漂白水

研究使用的漂白水是次氯酸鈉，不是雙氧水的喔，使用時要注意，另外三個研究使用的濃度是100ml的5%漂白水在100公升水，或6%漂白水83ml加在100公升的水裡面，濃度大約是稀釋1000倍，使用前可能要先測量家裡浴缸的體積。多數研究的使用頻率是每周兩次。

泡漂白水的效果

可以看到圖中，漂白水組的病人在EASI嚴重程度分數或BSA異位性皮膚炎的體表面積分數上都有改善的趨勢，但值得注意的是，跟泡一般水(未加漂白水)的對照組相比，似乎對照組的分數也有所改善，且在一些研究中，改善程度並無達到顯著差異。

漂白水對金黃葡萄球菌的影響

漂白水可能的機制之一，是對金黃葡萄球菌殺菌效果，異位性皮膚炎病人的皮膚上金黃葡萄球菌可能增加，也可能數量不一定增加但其分解酶破壞皮膚角質層，或者細菌的成分引起過敏。

漂白水對金黃葡萄球菌的抑制效果可能是其作用機轉之一，不過在幾個研究中，以PCR等方法檢測，使用漂白水的病人，似乎菌落量不一定有明顯下降，其中兩個研究顯示抗藥性也沒有差異。

泡稀釋漂白水其他的作用

目前推測，漂白水改善搔癢等臨床症狀除了抗菌之外，還有抗發炎跟止癢的效果，對於角質層功能(例如pH值)與免疫反應等可能有調節效果，此外也可以減少外用類固醇的使用。

泡稀釋漂白水的安全性

有約11%的病人報告灼熱感，0.5%病人報告癢感，10.5%病人報告皮膚乾燥，6.9%病人報告皮膚發紅，但跟泡一般自來水的對照組比較，並沒有明顯增加不良反應。

參考資料

Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Nov;119(5):435-440. doi: 10.1016/j.anai.2017.08.289.
Efficacy of bleach baths in reducing severity of atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis.

青少年足底皮膚病，你的孩子真的沒有香港腳

小朋友的腳底脫皮了

常常有爸媽緊張的帶小朋友來診間，要小朋友脫下鞋給醫生看，為什麼兩隻腳都一直脫皮呢，尤其是大拇指附近，還有支撐體重的位置，皮膚可能泛紅、脫皮、乾燥，甚至出現裂縫。

誰的腳底容易脫皮

大多病人是幼稚園到國小學齡的小男生，夏天症狀又變更明顯，有些人有其他異位性皮膚炎的特徵，這個病被認為可能某種程度和異位性皮膚炎/皮膚屏障功能問題有關。

真的不是香港腳

這些小朋友真的沒有香港腳！(但主觀意識強的家長可能會覺得遇到庸醫了哈哈)，最有可能和腳底流汗、鞋襪摩擦有關，也叫sweaty socks syndrome，因為穿的鞋襪不透氣不吸汗，角質層潮濕又負重與摩擦造成，可以想像把一塊濕抹布墊在你的腳底，又一直跑步打球，當然會造成角質層發炎跟脫皮。

青少年足底皮膚病要怎麼辦

治療上不需要香港腳藥膏，通常也不需要類固醇(家長再次覺得遇到庸醫哈哈)，只要鞋子合腳透氣、常換乾爽的襪子，避免過度運動或長時間穿鞋，擦保濕乳液，皮膚裂縫可以用一些油性藥膏照顧，自然會慢慢改善，大多到青春期後就痊癒了。
這個狀況並不少見，難的是要讓家長相信，小朋友真的沒有得香港腳啊。

photo credit: Primary Care Dermatology Society (PCDS)

http:/www.pcds.org.uk/clinical-guidance/juvenile-plantar-dermatosis#!prettyPhoto

異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

掉髮嚴重，要不要補充維他命或其他營養素

掉髮與營養素

掉髮是皮膚科門診常見的主訴之一，且原因很多樣而複雜，共同的是，病人都會問，是不是因為缺乏甚麼營養素才造成的呢，確實在臨床經驗上例如嚴格的節食可能加劇落髮，營養素的嚴重缺乏可以影響頭髮的結構與生長，休止期落髮、圓禿甚至雄性禿都可以跟缺乏影響素有關，那麼有多少醫學證據可以顯示，補充這些營養素能改善落髮呢。

營養素的證據

1.鐵

慢性大量休止期落髮與缺鐵性貧血相關，在有合併缺鐵性貧血的病人，補充鐵劑可能有幫助。部分研究顯示在慢性休止期落髮、女性型態落髮、圓禿的病人鐵蛋白濃度較低，但另外一些研究中無顯示此關聯。

2.鋅

在休止期落髮、圓禿甚至男女雄性禿的病人，統計上血清的鋅濃度比較低，小規模研究裡補充鋅可能有幫助。

3.菸鹼酸(維他命b3)

嚴重缺乏的病人會有廣泛落髮，但未有研究顯示是否所有落髮病人濃度都偏低。

4.脂肪酸

嚴重缺少的病人被報告頭髮、眉毛脫落，但未有證據顯示補充是否能改善一般落髮病人

5.硒個案報告曾有缺乏的兒童在補充後落髮改善，但過量服用的毒性也會造成廣泛落髮。

6.維生素D
在休止期落髮、女性型態落髮跟圓形禿的研究裡，病人的維生素D2濃度較低，維生素D缺乏程度也可能和疾病嚴重度有關，但未有證據顯示補充後是否改善。

7.維生素A過量的維生素A造成的毒性會導致落髮。

8.維生素E在小規模研究中曾有病人補充後改善頭髮數量。

9.葉酸在研究中未發現落髮病人的葉酸濃度明顯降低。

10.生物素缺乏生物素能造成禿頭、濕疹樣皮膚炎等問題，但少有證據顯示補充的治療效果，雖然有很多健髮健康食品強調此成分。

缺乏營養素的可能原因

可能病因	缺乏元素
貧血、出血	Iron鐵
吸收不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素
懷孕	Iron, folic acid, zinc 鐵 葉酸 鋅
酗酒	Folic acid, zinc, niacin 葉酸 鋅 菸鹼酸
惡性腫瘤	Iron, zinc 鋅 鐵 (因腫瘤而異)
腎功能不全	Selenium, zinc 硒 鋅
H2 blocker 藥物	Iron 鐵
抗癲癇藥	Biotin, Zinc 生物素 鋅
高血壓藥	Zinc 鋅
長期使用抗生素	Biotin 生物素
Isoniazid 藥物	Niacin 菸鹼酸
缺少維生素D來源	Vitamin D
住在某些地區如中國	Selenium  硒
素食者	Iron, zinc 鐵 鋅
攝取過多蛋白	Biotin 生物素
營養不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素

掉髮是個困擾人也困難的問題，常常合併多種情形，補充這些營養素在特定情形下可能有幫助，但請不要自己過量補充，很多微量元素過度攝取會有急性或慢性中毒症狀，請由醫師判斷後，再討論決定是否需要補充。

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參考論文
Dermatol Pract Concept. 2017 Jan; 7(1): 1–10.

貧血性痣，揉了不會紅的白色斑塊

小朋友身上一塊白白的並不一定就是白斑，常有家長緊張的帶著小朋友來看身上白色的斑塊，我們時常會用手去揉一下皮膚看看，如果這塊皮膚不會因為血管擴張變紅，和周圍比仍然蒼白，就會懷疑是貧血性痣。

貧血性痣目前認為可能是局部血管過度收縮造成的，過度收縮的原因可能是因為皮膚血管α1-adrenergic受器對catecholamines.2, 3, 11等物質過度敏感。

小朋友皮膚一塊白白的有很多不同的鑑別診斷，貧血性痣是可能的原因之一，這是一個良性的狀況，沒有特別的治療方式，但家長也不用過度擔心。

參考論文，圖片來源
Nevus anemicus and RASopathies
Charlotte Bulteel,et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2017.09.037

#高雄皮膚科
#高雄兒童皮膚科

一個月指甲生長速度是長多少？

你知道指甲的生長速度嗎

雖然大家常常都會剪指甲，但很少仔細算指甲的生長速度，你有注意到是手指甲長的快，還是腳指甲比較長嗎，那如果大拇指跟小拇指比呢，爸爸跟小孩比呢，男性跟女性比呢，這是個小問題，卻很有趣。

指甲的一般生長速度

根據一個針對健康年輕美國人的研究：

• 手指甲長的比腳指甲快，手指甲平均每個月長0.347公分，腳指甲是0.162公分
• 手的小拇指的指甲長得比其他指甲慢
• 腳的大拇指長得比其他腳指甲快
• 年輕人、男性的指甲長得稍微比較快

為什麼要知道指甲生長速度

為什麼知道指甲的正常生長速度很重要呢，在治療指甲疾病時，常需要跟病人解釋要有耐心，因為指甲生長需要時間，被疾病影響的指甲生長的速度更慢，所以常需要幾個月的時間來觀察，這樣病人才知道正確的觀察治療時間與期待。


參考資料
Growth rate of human fingernails and toenails in healthy American young adults
JEADV 08 September 2009


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