異位性皮膚炎小孩睡不著怎麼辦？褪黑激素melatonin有用嗎？

異位性皮膚炎睡不著

異位性皮膚炎的小朋友時常有睡眠問題，根據研究統計，小朋友的睡眠時間被影響可能減少2.5小時以上，因為抓癢抓到睡不著，或者睡著了又抓醒，起床的時候棉被床單都是血，又影響白天上學等活動，嚴重影響生活品質甚至學校學習。

睡不著怎麼辦

最基本的治療，是改善異位性皮膚炎本身，視需要使用口服、外用藥物，或加上濕敷療法，改善異位性皮膚炎本身，當然睡眠品質改善。

其他包括使用第一代抗組織胺，利用藥物想睡覺的特性，有三環抗憂鬱劑效果的藥物如doxepin也可以考慮，睡眠問題真的很嚴重時也可能考慮使用Alpha-2 agonists、BZD、其他抗憂鬱藥物等。

行為治療方面，放鬆肌肉練習、每日固定或逐漸提前的睡眠時間表，也可能有助於睡眠。

褪黑激素Melatonin

褪黑激素過去認為在飛行時差等狀況下可能有助入睡，減少等待入睡的時間，我也曾經在美國開會時買來試用看看，但要注意這不是藥品，在美國是以健康食品方式販售，未受FDA的嚴格規範，若想要試用的人請與醫師討論評估過。

melatonin和異位性皮膚炎睡眠問題的研究主要有以下兩篇，而且都來自台灣

Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. 

JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.

第一篇研究比較72個異位性皮膚炎跟32個健康兒童，發現異位性皮膚炎越嚴重的睡眠越不好，而尿液中melatonin濃度較低的異位性皮膚炎小孩，睡眠問題較嚴重 (相關係數約0.4)。

在這樣的基礎上，第二篇研究找了48個異位性皮膚炎的小孩(1-18歲)來做1:1的隨機分派試驗，劑量是每天3mg，持續四周，結果使用melatonin組的平均入睡前時間減少21.4分鐘，要注意的是，通常認為melatonin可能減少入睡前的時間，但不增加整體睡覺時間。

掉髮嚴重，要不要補充維他命或其他營養素

掉髮與營養素

掉髮是皮膚科門診常見的主訴之一，且原因很多樣而複雜，共同的是，病人都會問，是不是因為缺乏甚麼營養素才造成的呢，確實在臨床經驗上例如嚴格的節食可能加劇落髮，營養素的嚴重缺乏可以影響頭髮的結構與生長，休止期落髮、圓禿甚至雄性禿都可以跟缺乏影響素有關，那麼有多少醫學證據可以顯示，補充這些營養素能改善落髮呢。

營養素的證據

1.鐵

慢性大量休止期落髮與缺鐵性貧血相關，在有合併缺鐵性貧血的病人，補充鐵劑可能有幫助。部分研究顯示在慢性休止期落髮、女性型態落髮、圓禿的病人鐵蛋白濃度較低，但另外一些研究中無顯示此關聯。

2.鋅

在休止期落髮、圓禿甚至男女雄性禿的病人，統計上血清的鋅濃度比較低，小規模研究裡補充鋅可能有幫助。

3.菸鹼酸(維他命b3)

嚴重缺乏的病人會有廣泛落髮，但未有研究顯示是否所有落髮病人濃度都偏低。

4.脂肪酸

嚴重缺少的病人被報告頭髮、眉毛脫落，但未有證據顯示補充是否能改善一般落髮病人

5.硒個案報告曾有缺乏的兒童在補充後落髮改善，但過量服用的毒性也會造成廣泛落髮。

6.維生素D
在休止期落髮、女性型態落髮跟圓形禿的研究裡，病人的維生素D2濃度較低，維生素D缺乏程度也可能和疾病嚴重度有關，但未有證據顯示補充後是否改善。

7.維生素A過量的維生素A造成的毒性會導致落髮。

8.維生素E在小規模研究中曾有病人補充後改善頭髮數量。

9.葉酸在研究中未發現落髮病人的葉酸濃度明顯降低。

10.生物素缺乏生物素能造成禿頭、濕疹樣皮膚炎等問題，但少有證據顯示補充的治療效果，雖然有很多健髮健康食品強調此成分。

缺乏營養素的可能原因

可能病因	缺乏元素
貧血、出血	Iron鐵
吸收不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素
懷孕	Iron, folic acid, zinc 鐵 葉酸 鋅
酗酒	Folic acid, zinc, niacin 葉酸 鋅 菸鹼酸
惡性腫瘤	Iron, zinc 鋅 鐵 (因腫瘤而異)
腎功能不全	Selenium, zinc 硒 鋅
H2 blocker 藥物	Iron 鐵
抗癲癇藥	Biotin, Zinc 生物素 鋅
高血壓藥	Zinc 鋅
長期使用抗生素	Biotin 生物素
Isoniazid 藥物	Niacin 菸鹼酸
缺少維生素D來源	Vitamin D
住在某些地區如中國	Selenium  硒
素食者	Iron, zinc 鐵 鋅
攝取過多蛋白	Biotin 生物素
營養不良	Multiple vitamin deficiencies多種維生素

掉髮是個困擾人也困難的問題，常常合併多種情形，補充這些營養素在特定情形下可能有幫助，但請不要自己過量補充，很多微量元素過度攝取會有急性或慢性中毒症狀，請由醫師判斷後，再討論決定是否需要補充。

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參考論文
Dermatol Pract Concept. 2017 Jan; 7(1): 1–10.

貧血性痣，揉了不會紅的白色斑塊

小朋友身上一塊白白的並不一定就是白斑，常有家長緊張的帶著小朋友來看身上白色的斑塊，我們時常會用手去揉一下皮膚看看，如果這塊皮膚不會因為血管擴張變紅，和周圍比仍然蒼白，就會懷疑是貧血性痣。

貧血性痣目前認為可能是局部血管過度收縮造成的，過度收縮的原因可能是因為皮膚血管α1-adrenergic受器對catecholamines.2, 3, 11等物質過度敏感。

小朋友皮膚一塊白白的有很多不同的鑑別診斷，貧血性痣是可能的原因之一，這是一個良性的狀況，沒有特別的治療方式，但家長也不用過度擔心。

參考論文，圖片來源
Nevus anemicus and RASopathies
Charlotte Bulteel,et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2017.09.037

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一個月指甲生長速度是長多少？

你知道指甲的生長速度嗎

雖然大家常常都會剪指甲，但很少仔細算指甲的生長速度，你有注意到是手指甲長的快，還是腳指甲比較長嗎，那如果大拇指跟小拇指比呢，爸爸跟小孩比呢，男性跟女性比呢，這是個小問題，卻很有趣。

指甲的一般生長速度

根據一個針對健康年輕美國人的研究：

• 手指甲長的比腳指甲快，手指甲平均每個月長0.347公分，腳指甲是0.162公分
• 手的小拇指的指甲長得比其他指甲慢
• 腳的大拇指長得比其他腳指甲快
• 年輕人、男性的指甲長得稍微比較快

為什麼要知道指甲生長速度

為什麼知道指甲的正常生長速度很重要呢，在治療指甲疾病時，常需要跟病人解釋要有耐心，因為指甲生長需要時間，被疾病影響的指甲生長的速度更慢，所以常需要幾個月的時間來觀察，這樣病人才知道正確的觀察治療時間與期待。


參考資料
Growth rate of human fingernails and toenails in healthy American young adults
JEADV 08 September 2009


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乳液選擇的安全性很重要，塑化劑問題

常擦乳液的兒童，結果...

2017年11月的Allergy期刊有個對我來說很驚嚇的論文，我們知道嬰兒勤擦乳液可能減少異位性皮膚炎病灶的發生，所以我兒子也是每天擦，但這篇論文對845個丹麥兒童作調查，發現有異位性皮膚炎或常擦乳液的小朋友，尿液中的低分子量塑化劑成分竟然顯著濃度較高，尤其是Monobutyl phthalate(MBP)。

塑化劑的可能來源

乳液中的防腐劑、塑化劑是否安全一直都是可能的問題，塑化劑的來源可能來自塑形劑、固定劑、溶劑乃至包裝本身都可能微量釋出。

這篇論文當然還有一些未解決的問題，例如這樣增加的MBP濃度是否對人體有害，或者確切的來源與代謝途徑，但論文提醒了我們乳液選擇上的安全性問題，當然大家也不用太過擔心，我家狸貓先生還是每天都被乳液塗滿滿喔。.

Allergy. 2017 Nov;72(11):1768-1777

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異位性皮膚炎的新生物製劑Dupilumab

Dupilumab是甚麼

Dupilumab是一種結抗interleukin-4 受器alpha次單位的單株抗體生物製劑,抑制interleukin-4 和interleukin-13的發炎路徑。
是去年FDA核准的兩個異位性皮膚炎新藥之一，台灣據說也即將在2018下半年上市。

Dupilumab的效果

主要的第三期臨床試驗結果是2016年發表在nejm期刊的solo 1跟2 study，分別有671跟708個病人，病人每周接受300mg的皮下注射，與安慰劑比較。16週的治療後，約有近4成病人IGA分數可以達到0-1分(clear或almost cleart)，EASI濕疹嚴重分數平均改善約7成，搔癢分數改善約5成。

異位性皮膚炎治療的未來

異位性皮膚炎的生物製劑還有10種以上在發展中，相比新的乾癬生物製劑能達到很好治療效果，異位性皮膚炎因為和環境/生活等互動關係更複雜，目前生物製劑的治療效果看起來不到完美，但仍然希望有天可以成為治療病人的有力工具。

N Engl J Med 2016; 375:2335-2348

每周或隔週打Dupilumab有約近4成病人可達到IGA0-1分(完全或幾乎完全改善),約5成病人可達到濕疹嚴重度分數EASI改善75%

每周或隔週打Dupilumab病人濕疹嚴重度分數EASI平均改善約70%，搔癢分數改善約5成。

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發展中的新口服止癢藥物Serlopitant

慢性皮膚癢的新藥(phase II)

慢性皮膚癢是個非常困擾病人的狀況，典型治療方式是口服抗組織胺和外用類固醇藥物，但這樣的治療有時候並不成功，病人很困擾，醫師也很苦惱，希望有新的藥物可以使用。

慢性皮膚癢是個很複雜的問題

皮膚癢不只是組織胺受器單獨造成的問題，牽涉很多不同的神經、免疫機制，例如substance P (SP) 和neurokinin 1 receptor (NK1R)，都是重要的搔癢機制，也是新藥物發展的重點方向。

慢性皮膚癢的口服新藥

雖然近年對於癢的病生理機制了解越來越多，但新藥的腳步卻沒有那麼快，2018年5月的美國皮膚科醫學期刊終於有一篇新的phase 2 研究報告，口服新藥Serlopitant，這是一個原本發展治療膀胱過動的NK1R antagonist，而且一天只要吃一次。

新藥的效果

在美國25個醫學中心，招募了一群18歲以上共368個病人做隨機雙盲試驗，搔癢大於六周並且對抗組織胺與類固醇反映不好的病人，VAS搔癢分數大於7分，結果可以看到，在使用5mg這一組病人，經過6周的治療後，搔癢分數顯著下降近50%，與安慰劑比較達到統計顯著差異。 

希望有更多慢性皮膚癢的新藥，被證實有效並上市，改善這些長期治療效果不好的病人症狀，增加他們生活以及醫療的品質。