生物製劑Adalimumab 長期治療化膿性汗腺炎的效果和安全性

化膿性汗腺炎是皮膚科最棘手的疾病之一，在腋下、腹股溝、屁股等處反覆發生化膿的囊腫甚至交通的廔管，更糟的是造成病人嚴重疼痛，影響生活品質甚劇。

生物製劑是非手術的治療方式之一，通常建議作為過渡到根除手術前的控制方式，其長期使用的效果和安全，2018年5月的皮膚科醫學期刊，有個最新的三年追蹤結果。

研究納入每周使用adalimumab 40 mg在中重度的化膿性汗腺炎病人，這個研究中的病人都使用大於96周，也就是將近兩年，其中64%是女性病人，平均36歲，發病10年。

在第12周的時候，52.3-73%的病人有治療反應，而到了168周的時候，仍然維持52-57%的病人有治療反應，安全性方面，長期使用與之前較短期間使用的報告類似，因此研究結論認為，adalimumab可考慮作為化膿性汗腺炎的長期治療。

原始論文

Zouboulis CC, Okun MM, Prens EP, et al. Long-term adalimumab efficacy in patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa/acne inversa: 3-year results of a phase 3 open-label extension study [published online May 31, 2018]. J Am Acad Dermatol. 
doi:10.1016/j.jaad.2018.05.040

小朋友需要每天用洗髮精洗頭嗎

你的孩子可能不需要那麼多洗髮精

對一些皮膚角質層乾燥、常復發濕疹的病人，特別是兒童病人，我會建議不要使用那麼多那麼強的洗髮精，但病人常會困惑(甚至還會被罵這樣哪洗得乾淨 哈哈)，但這建議是有原因的，洗髮精主要為了幫助洗掉油脂(皮膚分泌的皮脂)，其他髒污用清水洗就可以了。

美國皮膚科醫學會建議

美國皮膚科醫學會建議，12歲以下的兒童，如果沒有戶外活動，每周使用一次到兩次洗髮精就可以了，理由是對於尚未進入青春期的小孩，皮脂腺分泌並不旺盛，不需要時常使用洗髮精，12歲以上的小孩才考慮每天或隔一天使用洗髮精洗頭。

濕疹的惡化因子

甚至2009年英國皮膚科期刊有研究指出，對於0-15歲的小孩，洗髮精的不當使用，和濕疹分數的惡化顯著相關，同研究中其他相關的惡化因子還有尼龍衣物、流汗、灰塵、不熟悉的寵物等。

腋下多汗的新藥，外用貼布glycopyrronium (Qbrexa)

腋下多汗的問題

每到夏天，抱怨腋下多汗的病人又更多，電視上也可以看到渡邊直美一直跳舞廣告止汗劑，確實天氣跟戶外活動讓腋下多汗，甚至味道的問題變得更擾人，根據研究，有超過1%的人有多汗問題，其中腋下部位佔了一半以上。

腋下多汗的治療方式

過去的治療方式，最常見的包括各種止汗劑，目前核可的成分大多是鋁離子的化合物，例如各種鋁氯化物，主要的作用機轉是形成膠體分子阻塞汗腺開口(以及可能讓汗管的細胞腫脹)，建議睡前在乾燥的皮膚使用。

注射肉毒桿菌素也是很有效的方式，但持續時間只有幾個月，有些病人選擇每年夏天來臨前注射一次，注射肉毒桿菌素需要多針注射，但因為腋下較鬆軟，通常疼痛度尚可接受。

最近流行的方式則是微波除汗系統，利用微波原理將表皮真皮層交界加熱到60度左右，破壞汗腺，這樣的作用較為永久，平均一次療程可能減少7-8成的汗水分泌。

減少汗水分泌的口服藥物有propantheline, glycopyrrolate, oxybutynin, benztropine等，不過這些藥物並非選擇性針對汗腺，這些抗膽鹼藥物，同時也可能造成嘴巴乾、便秘、味覺改變、視覺模糊、排尿困難、心悸等副作用，不過在適當的劑量調整下，副作用可能較輕微可接受。

腋下多汗的新藥

FDA最近在美國核可了腋下多汗的新藥，外用的glycopyrronium貼片，商品名Qbrexa，有效成分濃度是2.4%，用法是每天貼一片在腋下，效果大概是50%的病人感覺減少一半左右的出汗，預計今年10月可能在美國上市，可能的副作用同樣因為是抗膽鹼藥物有便祕、皮膚癢、視力模糊、嘴巴乾、頭痛等等，另外腎功能不佳者要注意。

和其他治療方式相比，新藥貼片優點是非侵入性的，但也需要每天使用，效果可能比不上注射肉毒桿菌素或微波除汗系統，但對於不想接受侵入性治療的病人，是一個可能的新選擇。

雙下巴消脂針Deoxycholic Acid去氧膽酸，不開刀抽脂的治療選擇belkyra倍克脂

雖然各種號稱消脂針的藥品已經出現好一陣子，但都是藥品仿單標示外使用off label use，真正美國FDA與台灣衛福部核可的消脂針其實目前只有一種，最近終於到貨的belkyra倍克脂，有效成分是每毫升溶液內含有10 mg 去氧膽酸 (deoxycholic acid)，衛署核可適應症是對雙下巴脂肪的治療。

去氧膽酸是每個人消化道內也有的膽酸代謝物，不過消脂針所含的去氧膽酸是合成而非動物來源，去氧膽酸本來的功能是乳化劑，讓脂肪變成易吸收的小分子，而當直接注射到皮下脂肪層的時候，造成脂肪細胞溶解，引起發炎反應，所以注射完局部皮下會發生腫脹與疼痛是常見的，這些發炎吸引巨噬細胞過來吞噬分解脂肪微粒，最後脂肪細胞被取代，纖維母細胞產生新的膠原蛋白等結締組織，整個過程大概需要一個月，所以進行多次療程時，應該間隔一個月以上再做。

追蹤病人治療12周後的臨床影像與核磁共振影像，可以看到病人頸闊肌前的皮下脂肪厚度(白色較亮組織)明顯減少。

想要接受治療的人，當然第一步醫師會先評估您雙下巴的嚴重程度，評估頦下脂肪的量以及分布位置，在治療後12周，有70%左右病人，可以改善雙下巴嚴重程度一級，15%左右病人可能改善到達兩級。

雖然這是非侵入性的治療方式，但治療時仍然有些重要的注意事項，施打者應該正確了解皮下脂肪的解剖深度，打得太表淺可能造成真皮壞死，打得太深可能注射到頸闊肌之內，另外專科醫師對施打位置的正確評估很重要，能盡可能避開對下頜邊緣神經(marginal mandibular nerve)的傷害。

根據調查，有7成以上的人都覺得自己有雙下巴的困擾，但在接受消脂針治療前，應該先知道以上的重要事情。

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圖片與參考資料

Overview of ATX-101 (Deoxycholic Acid Injection): A Nonsurgical Approach for Reduction of Submental Fat
Article in Dermatologic Surgery 42:S263-S270 · November 2016

局部麻醉可能造成的全身不良反應

局部麻醉

局部麻醉是皮膚科最常使用的麻醉方式，除了操作快速、簡單，一般認為比起全身麻醉的心肺風險較低，在熟練操作者的施打下，一般相對安全，但也並不是完全沒有風險！

lidocaine的全身不良反應

鹽酸利度卡因lidocaine是最常使用的局部麻醉藥之一，有作用快速、安全等優點，但是當血液中lidocaine濃度上升，一樣會發生各種不良反應。
當血中濃度大於5mg/L(有些敏感的人可能更低濃度就有症狀)，第一個出現的症狀是舌頭麻木感!
接下來可能還有頭暈、耳鳴，濃度更高的時候會昏厥甚至癲癇、呼吸抑制，濃度大於25mg/L的時候對心血管有抑制作用，造成血壓下降甚至心臟停跳。

病人可以怎麼增加安全

1.確實告訴醫師過去的慢性病史、麻醉病史、是否對任何藥物過敏、有沒有使用抗凝血劑、避孕藥、抗癲癇藥等等。
2.局部麻醉中有任何不舒服立刻告訴醫護人員，特別是舌頭、嘴唇麻或嚴重頭暈、想吐。

乾癬患者的飲食營養建議，吃魚油、維他命D有用嗎

最新的系統回顧研究，美國乾癬基金會醫學委員會檢視了55篇乾癬相關的研究論文，討論飲食對乾癬和乾癬性關節炎病人的影響，並做出相關建議。

1.乾癬病人應該減重嗎？

BMI大於25的病人，建議低卡路里飲食，建議減重，這是證據等級A的強烈建議。

2.無麩質飲食？

如果乾癬病人同時有乳糜瀉（celiac disease），建議採用無麩質飲食，但除非有腸胃道症狀或一等親乳糜瀉病史，並不建議檢驗血清學的麩質過敏，因為偽陽性比例過高，如果檢驗陽性，建議可嘗試三個月的無麩質飲食試看看。

3.補充魚油？

omega-3魚油是流行的健康食品之一，但目前的醫學證據並未一致支持口服補充魚油對乾癬有益。

4.維生素D？

目前未有夠高品質的醫學證據支持補充維生素D，能對未明顯缺乏維生素D的乾癬病人有助益。

5.維生素B12？

和安慰劑比較，注射高劑量維生素B12並沒有對治療乾癬的幫助。

6.Selenium硒？

雖然乾癬患者的硒濃度似乎偏低，但目前未有足夠證據支持補充硒對乾癬治療有幫助。

7.地中海飲食？

有較弱的證據顯示，乾癬病人可考慮地中海飲食，每天至少吃2份蔬菜3份水果，每周至少3次魚或海鮮，每周至少3份堅果。

8.乾癬關節炎病人怎麼吃？

乾癬關節炎病人如果BMI>25以上，建議減重，有較弱的證據推薦可考慮口服補充維生素D，現有證據不支持補充魚油的好處。

給乾癬病人的提醒

目前一致同意飲食療法不能代替乾癬的常規治療，請不要相信任何偏方號稱能單獨治療乾癬，偏激或嚴格的飲食控制，過多或過少攝取某種營養素都可能有害喔。

參考論文

JAMA Dermatol. Published online June 20, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412

恙蟲病是什麼蟲，不要再認錯它了

四五月恙蟲病開始出沒，六七月更開始進入高峰，所以最近可以看到很多恙蟲病的新聞報導，問題在於很多圖片並不正確，也沒說清楚恙蟲病的病原體其實不是蟲。

恙蟲病真正的致病原是一種立克次體orientia tsutsugamushi，立克次體不是蟲，是一種很小很小的細菌，在生物學特徵上有類似病毒的地方，而恙蟲認真來說也不屬於六隻腳的昆蟲綱，而是八隻腳的蛛形鋼，應該正名為恙螨。

也不是所有的螨蟲都會傳染立克次體orientia tsutsugamushi，在台灣主要是地里恙螨Leptotrombidium deliense，主要的宿主是老鼠，當帶菌的幼蟲叮咬人類時，會意外把病原菌傳給人類，造成感染症。

現在問題來了，其實恙螨幼蟲非常小，只有0.2mm左右，肉眼幾乎看不到，那新聞圖片裡拍的那麼清楚的蟲是什麼呢？
新聞圖片裡最常看到的是下面那隻，但它其實是硬蜱ixodes，雖然也有八隻腳，也會吸血，但它不會傳染恙蟲病，它真正傳染的是萊姆病，這是一種螺旋體疾病，是跟恙蟲病完全不同的細菌，蜱蟲在登山時很容易變成帶回家的禮物，吸血後會鼓起一球紫黑色身體，可以小心移除，但它真的不是恙蟲，不要再誤會它了。

下面這隻才是真正的恙螨，從台灣CDC資料可以發現，它其實非常的小，比1mm還小，所以肉眼幾乎看不到，它不會飛，停留在草叢等處，伺機等人經過叮咬。
它吸血的效率不高，會在體表停留一天到數天(通常至少24小時以上時間)，喜歡叮咬一些柔軟的身體部位例如：腋下、腰腹皺褶處等等，因為停留時間長，建議回家後趕快洗澡，並且更換新的衣物。

(圖片來源：台灣疾病管制局)

(圖片來源：Trop Biomed. 2013 Sep;30(3):547-51.作者Madinah A等)

恙蟲病的流行地區之前主要是花東、南投，潛伏期可以一周或更久，特色包括發燒、頭痛、淋巴結腫大，傷口處無痛的焦痂，皮膚在軀幹四肢出現非特異性的紅疹等等。
恙蟲病不會人傳人，防治的方式包括滅鼠，清除雜草，還有穿長袖衣物、使用防蚊液喔。