2017年7月13日星期四

疣狀象皮樣淋巴水腫elephantiasis nostras verrucosa

不止一次接到這樣的電話：學長，我的病人兩隻腳好像樹幹一樣又粗又硬，而且長滿一顆一顆像樹瘤的疣狀東西，怎麼辦？

通常還沒看到病人，就已經可以猜到診斷了，英文念起來很饒舌，elephantiasis nostras verrucosa，中文也很難翻譯，疣狀象皮樣的淋巴水腫，比較下面的照片，和象腿的照片，應該比較可以體會了吧。

這張照片來自BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2013200363.

全文可見doi: 10.1136/bcr-2013-200363

NEJM雜誌也報告過類似的案例

全文可見 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1310890#t=article

這通常是慢性淋巴水腫造成的結果，局部的生長因子讓表皮過度增生，所以產生嚴重過度角化的疣狀外觀，加上慢性水腫造成的腫脹與硬皮的感覺，還好除了急性發炎的階段，病患可能沒有太大的不舒服，只是外觀很可怕。

治療也是個不容易的挑戰，如果淋巴系統有結構上問題可能需要手術處理，平常使用彈性襪或抬高腳等方式減少淋巴水腫，併發感染時短期使用抗生素，最後困難治療的案例，可能要使用手術等方式，把過度疣狀增生的表皮清創。

最後再放上一張國外醫師網站的清楚照片，加深大家印象。

http://thehappyhospitalist.blogspot.com/2011/07/elephantiasis-nostras-verrucosa-env.html

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2017年7月11日星期二

兒童蕁痲疹治療的建議（歐洲）

以前在小兒科實習的時候，老師們都會強調，小朋友不是縮小的大人，蕁麻疹的治療在成人都很熟悉了，那麼在兒童的蕁麻疹，有沒有治療的準則，這篇歐洲學者提出的論文：

兒童蕁麻疹管理：現行知識與實踐建議

全文可見 Acta Derm Venereol。 2013年9月4日; 93（5）：500-8.doi：10.2340 / 00015555-1573。

首先第一代抗組織胺，因為可能的副作用（睡眠/口乾等等），且沒有良好的隨機雙盲試驗證據，並不推薦使用。外用擦的抗組織胺，同樣並不推薦。

第二代的抗組織胺是證據最佳，且最推薦的治療：

藥物	形成	兒童日劑量	成人日劑量
Bilastine	Ť	≥12歲：每天20毫克	20毫克，每天一次
西替利嗪*	S，T	2 - 5年：每天2.5毫克 6-11歲：每天5毫克 ≥12歲：每天10毫克	10毫克每天一次
地氯雷他定*	S，LYO，T	1-5歲：1.25毫克，每天一次 6-11歲：2.5毫克，每天一次 ≥12歲：每天5毫克	5毫克，每天一次
依巴斯汀	S，LYO，T	2 - 5年：每天2.5毫克 6-11歲：每天5毫克 ≥12歲：每天10毫克	10毫克每天一次 20毫克每天一次ð
非索非那定*	Ť	6-11歲：30毫克每天兩次ð ≥12歲：120 mg d 或180 mg每日一次	120mg d 或180mg每天一次
左西替利嗪*	S，T	2 - 5年：1.25毫克，每天兩次 ≥6年：每天5毫克	5毫克，每天一次
氯雷他定	S，T	2-11歲：每天5毫克 ≥12歲：每天10毫克	10毫克每天一次
咪唑斯汀	Ť	≥12歲：每天10毫克	10毫克每天一次
盧帕	Ť	≥12歲：每天10毫克	10毫克每天一次

*某些國家可用於6個月以上的嬰兒

在嚴重的病例，醫師小心給予類固醇的短期使用，是可以接受的。

其他的藥物，環孢菌素，免疫球蛋白，奧馬珠單抗則需要更多的證據。

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兒童慢性蕁痲疹的盛行率，以及危險因子

平均每個禮拜都會接到兩三個會診或轉診的小朋友，來看慢性蕁痲疹的問題，大部分都是好幾個月反覆發作搔癢的風疹塊，今天有個妹妹甚至已經三年了還沒有好，期間各種過敏指數與過敏原檢測都做了，自體免疫抗體和甲狀腺抗體問題也抽血過了，都沒有特別的問題，可能過敏球蛋白稍微高，對一些塵蟎或海鮮等常見過敏原稍微呈陽性，但父母也非常努力避開這些過敏原了。

這樣的情形其實真的有點棘手，比較小的小朋友會睡眠與生活品質下降，比較大的小朋友，可能影響學校進度和群體生活。其實我也有點驚訝，慢性蕁痲疹的病例在小孩原來並不少，所以我們這次看這篇論文：

Prevalence and Risk Factors of Urticaria With a Focus on Chronic Urticaria in Children.

韓國的學者們2017年五月發表在Allergy Asthma Immunol Res.的論文
全文可見doi: 10.4168/aair.2017.9.3.212

他們調查了917個4到13歲有蕁痲疹病史的兒童，與另外3000個對照組健康兒童，兩組兒童在性別身高體重上沒有差異，但是有蕁痲疹病史的兒童，同時有氣喘，異位性皮膚炎或過敏性鼻炎的比例顯著較高，他們的父母，有這些過敏疾病的比例也顯著較高。

而慢性蕁麻疹，在兒童的盛行率，有1.8%，這個數字其實不能說低，其中0.7%是慢性持續性出疹，另外1.1%慢性間歇復發。

不管是急性或慢性蕁痲疹，最常見的原因是食物，其次是環境改變，可以注意到，溫度（包括熱或冷）的影響在慢性蕁痲疹很重要，特別是熱的因素，可以占到30%左右，另外感染跟藥物也可能造成蕁麻疹。

至於兒童慢性蕁麻疹生活上的危險因子有哪些，這篇研究指出住在新房子，以及較高收入的家庭，兒童發生慢性蕁麻疹的風險比較高。

最後，有些研究指出在大人的慢性蕁麻疹之中，補充維生素D可能有幫助（可見劉奎蘭醫師部落格）https://skindrkweilan.blogspot.tw/2017/06/chronic-urticaria-diet.html

不過在這個兒童慢性蕁麻疹的研究中，並未發現蕁麻疹兒童與對照組血液的維生素D濃度有統計差別。

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2017年7月10日星期一

手腳掌長了病毒疣，可以吃藥治療嗎?

小朋友最常見的皮膚問題之一，就是病毒疣了，例如上了游泳課之後，因為潮濕環境和小傷口，感染了環境中的HPV人類乳突病毒(但通常都是低危險性的人類乳突病毒，請不用太擔心)，在腳底冒出一些有黑色小點(其實是栓塞小血管)的角化丘疹，用手去摳之後越長越多，甚至傳染到手上來。

標準的治療是冷凍治療，可能合併削除過度角化的角質，以及外用的免疫治療，不過很多家長都會問，沒有吃的藥嗎?或者是想問，飲食有幫助嗎？

在臺灣確實有些民間流傳的食療偏方，但因為缺乏醫學證據，這邊不討論，如果一定要說甚麼飲食營養有幫助的話，多吃點"鋅"是可以試試看，硫酸鋅(Zinc Sulfate)被認為可能有活化淋巴球的效果，可以考慮以10mg/kg/day的劑量試看看，在小規模的雙盲研究中，對於兒童和成人困難治療的病毒疣有幫助，可惜病人數不多。

另外一個醫師有時候會處方的口服藥物，是cimetidine，這也是一個大家都很熟悉的胃藥，是H2 blocker，也被認為可能影響T細胞功能，減少抑制性的免疫淋巴球。使用的劑量是每天20-40 mg/kg/day，最多可以給到400mg TID的，有些醫師認為使用經驗不錯，不過也有幾個臨床試驗結果是失敗的，且可能有噁心等腸胃副作用。

病毒疣的問題雖然煩人，但還是要耐心配合醫師的治療計畫，不要自行輕易嘗試偏方喔。

本文內容參考這篇論文：