2017年6月12日星期一

用擦的肉毒桿菌有效?搭配飛梭雷射治療皺紋

過去的研究大多顯示，肉毒桿菌用擦的是沒有效的，幾乎無法吸收跟產生作用(negligible cutaneous bioavailability)，不過2015年的皮膚手術期刊Dermatologic Surgery，有篇論文有點有趣，如果先做了氣化性的飛梭雷射，再擦外用的肉毒桿菌素，對於皺紋會不會有用呢？

Prospective Randomized Controlled Study to Determine the Effect of Topical Application of Botulinum Toxin A for Crow's Feet After Treatment With Ablative Fractional CO₂ Laser

全文可見：doi: 10.1097/01.DSS.0000452642.83894.ab

他們的想法是，氣化性飛梭雷射會產生一個小小的柱狀傷口到達真皮層，也許可以讓肉毒桿菌素更容易滲透進入真皮。

於是他們找了10個有魚尾紋的病人，把她們的臉分為左側跟右側，一側打完飛梭雷射後擦肉毒桿菌素，另外一邊打完飛梭雷射只擦生理食鹽水，在術後一周跟四周評估治療效果。

雷射能量如下：

pulse energy of 100 mJ; shape 3 (square figure), size 6 (10 mm²) and density of 4 (100% coverage)

試驗的結果是，在靜態紋的評估上，擦肉毒桿菌素跟生理食鹽水，改善程度並沒有差異。

不過在動態紋的評估上，在第一周跟一個月後追蹤的結果，改善程度上達到統計顯著(p=0.027和p=0.039)。

這是其中一個病人的照片：

比較的出來嗎，上排是打完雷射塗外用肉毒桿菌素，下排是擦生理食鹽水。

(論文的寫法是把100Unit 的dysport稀釋在0.1mL生理食鹽水，但我懷疑這單位有錯誤)

雖然打肉毒桿菌素已經是相對安全也不痛的醫美治療了，不過我們還是很期待未來，這些侵入性更低的治療發展，能為病患帶來更好的治療經驗。

---
蔡醫師門診時間
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=83800A

冷凍治療是皮膚科診間最常做的局部治療之一，通常使用的是零下196度的液態氮，過去也有人用液態二氧化碳等，但都沒有液態氮溫度低跟效果好。

常見的有兩種做法，一種是直接接觸，用金屬探頭或棉棒浸泡在液態氮之後，直接接觸患部。另外一種做法是用罐子跟噴頭，間接噴出液態氮，噴頭不直接碰觸患部。

組織溫度達到負十度以內，黑色素細胞被破壞，大概到負20度以內，角質細胞也被破壞了，如果治療溫度更低，纖維母細胞也受破壞。

聽起來很簡單，但怎麼做才有效是個很大的學問，且非常難以定量化或標準化治療，因為噴頭的尺寸大小，間接治療的距離，病灶的大小、位置跟厚度，甚至病人的耐痛程度，都影響到治療計畫，所以我個人覺得，這其實是皮膚科最需要經驗的局部治療之一。

也因此課本上關於冷凍治療怎麼做說的不多，也很少被專家製訂出治療guide(準則指引)，而在歐洲皮膚科期刊JEADV上，最近有點小小的爭論，幾個德國跟愛爾蘭的醫師，信件來往討論冷凍治療對於日光角化症的效果，還有怎麼做才對。

Re: The freeze–thaw cycle in cryosurgery

DOI: 10.1111/jdv.14215

我們這邊引用D. Buckley醫師的論文，他建議：

病灶小於1公分可以選用C頭，1-2公分可以用B頭，為了達到快速均勻冷凍效果。
要讓病灶跟周圍一定範圍大小(取決於疾病)完全冷凍，完全冷凍後再依疾病持續數秒到數十秒不等。
在沒有局部加熱的影響下，等病灶完全解凍。

舉例來說，日光角化症，作者建議邊緣多做2mm，冷凍10秒，進行兩個循環，如果是腳底病毒疣，建議多做3mm的邊緣，冷凍10-15秒，且需要3個循環。

而在冷凍治療後產生透明水泡，乃至紅黑色的血泡都是可能出現的，不用過於驚慌，可以回診給醫師評估是否進一步引流等處置。

冷凍治療怎麼做，每個醫師有自己的經驗與竅門(包括這篇論文也只是單一專家的意見)，重要的是要請病患配合醫師的治療計畫與傷口照護喔。

我也遇過一些病患，想要回家自己用各種有創意的方法冷凍治療患部的，請不要做這麼有創意的行為，冷凍治療操作不當，不但無效，還可能造成併發症的。

---
蔡醫師門診時間
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=83800A

2017年6月10日星期六

女性型態掉髮（female pattern hair loss）治療的證據

女性型態掉髮，也有人翻譯為女性雄性禿，主要的原因是遺傳，在頭頂區域頭髮變細，然後脫落，影響的區域像是一個皇冠，雖然女性型態掉髮通常不會變成完全光禿，但對不少女性仍然造成極大困擾，並且診斷和治療上也常比雄性禿困難。

2017年的3月的JAMA dermatology，回顧了evidence-based基於證據有效的女性型態掉髮治療。

Interventions for Female Pattern Hair Loss

全文可見：

JAMA Dermatol. 2017;153(3):329-330. doi:10.1001/jamadermatol.2016.5790

他們回顧了1990到2015的47個研究報告，參與的病患共有5290人，平均年齡是40.5歲，這些研究大多來自歐美國家，但也有10個研究來自亞洲國家。

最重要的結果就是這張圖，幫大家整理一下重要結果：

minoxidil (一般我們知道的落健或其他品牌)，在大部分的研究中報告中度以上效果，整理來說，和安慰劑對照組相比，顯著有改善，平均約每平方公分13.18根頭髮。再來是使用2%或5%的minoxidil對於治療結果沒有明顯差異，這也是為什麼目前廠商推出的女性專用落健濃度和一般落健不同。

至於finasteride(柔沛）1mg的效果就不太確定了，一些小型研究報告有所改善，但是其他參與者較多的研究並沒有達到統計上的顯著性。

最後是低能量雷射（LLLT），和之前我們討論雄性禿的結果類似，雖然頭髮的密度每平方公分增加了17根左右（達到統計顯著），但是在病人自己評估的主觀改善程度上，改善程度未達到統計顯著。

簡單的結論：女性型態落髮最有效的治療是外用minoxidil ，口服finasteride研究結果不一致，低能量雷射改善頭髮密度但不一定明顯到病人主觀滿意。

---
蔡醫師門診時間
https://register.cgmh.org.tw/RMSTimeTable.aspx?dpt=83800A

2017年6月9日星期五

你臉上有蟲？蠕形蟎跟酒糟

有時候會跟病人說，你的皮膚問題，跟臉上的小寄生蟲“蠕形蟎”有關係，雖然聽起來很難接受，但很多人臉上都有這種小寄生蟲是事實，最常見的兩種小蟲，寄生在毛囊跟皮脂腺，根據2017年一篇土耳其學者的研究，在健康的大學生跟大學職員裡，50%到69％的健康人臉上都有小蟲，而且數量不少，平均每平方公分有7隻以上。

2017 Jul;56(7):762-766. doi: 10.1111/ijd.13600. Epub 2017 Mar 30.

看到這邊先不要緊張，在一般的情況下，這些蠕形蟎並不太造成皮膚問題，但是如果過度擦類固醇等狀況時，就可能發生發炎紅腫丘疹的蠕形蟎毛囊炎，照片可以參考這篇報導，優秀的皮膚科葉昱廷醫師解說的蠕形蟎毛囊炎：

http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/960113

不過除了蠕形蟎毛囊炎，我們有興趣的是，蠕形蟎跟酒糟的關係，雖然一般被認為可能有關，但在致病機轉上一直沒有辦法被很少的證明，近年一些酒糟藥物的發展，也似乎暗示我們蠕形蟎可能和酒糟（至少症狀）有關，例如抗寄生蟲藥物Ivermectin 和Praziquantel的外用藥膏，這兩種藥物本來都是口服的全身性抗寄生蟲藥，但是近年研究顯示，他們的外用藥膏對酒糟治療有效，Ivermectin藥膏在台灣某些醫院也已經開始使用了。

目前認為比較有證據的，是用這些抗寄生蟲藥物治療papulopustular type（丘疹膿皰型）的酒糟。
2017年5月有一篇澳洲皮膚科醫學期刊的論文：

Demodex mites in acne rosacea: reflectance confocal microscopic study
2017 May;58(2):e26-e30. doi: 10.1111/ajd.12452.

用共軛焦顯微鏡評估臉部的蠕形蟎感染情況，是這幾年流行的事，這篇論文有40個健康受試者，30個丘疹膿皰型的酒糟，30個泛紅-血管擴張型酒糟（erythemato-telangiectatic），結果健康人平均蠕形蟎數目是3.55 ± 6.48，丘疹膿皰型的蟎數最多，有44.30 ± 23.22，但泛紅-血管擴張型酒糟的蟎數也不少14.57 ± 15.86，如果討論每個毛囊中的蟎數，仍然是丘疹膿皰型最多平均每個毛囊有1.77隻，泛紅-血管擴張型是0.57隻，而健康對照組是0.13隻。

根據這個結果，抗寄生蟲藥膏確實對丘疹膿皰型的酒糟可能最有效，不過泛紅-血管擴張型的酒糟，似乎也可以試試看。